【조사서식】

특정관리대상시설․지역 조사서

조사 개요	시 설 명	(소유자 : 서울특별시장)
	조사일자	(조사명 : 일제조사)
	조사기관	성동도로교통사업소 (유지․관리부서 : )
	조 사 자	소속 직급 급 성명 (서명)
시설 현황	위 치
	규 모	B= m, L= m
	구조․용도	상부구조 : 준공년도 : 주용도 :
	추정가액	백만원 (일일이용․수용인원) 명
최근 점검 상황	점 검 명
	점검기관
	점검결과
검토판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - - ㅇ 특정관리대상시설의 구분 및 위험등급 설정 - 중점관리대상시설 등급
향후 조치 계획	※ 국가안전관리시스템 전산입력,
첨부 서류	※ 필수서류 : 위치도, 전경사진 및 위험부위 사진, 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등

【안전점검서식】

특정관리대상시설․지역 안전점검서

점검 개요	시 설 명	(소유자 : )
	시설구분	(위험등급 : 급)
	점검일자	(점검명 :*정기점검와 수시점검중 택일)
	점검기관	(유지․관리부서 : )
	점 검 자	관리분야 소속 직급 성명 (서명) 건축분야 소속 직급 성명 (서명) 토목분야 소속 직급 성명 (서명) 전기분야 소속 직급 성명 (서명) 가스분야 소속 직급 성명 (서명) 소방분야 소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원(일일이용․수용인원) 명
최근점검 상황	점검일자	(점검명 : )
	점검기관
	점검결과
검토판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - ㅇ 특정관리대상시설․지역의 구분 및 위험등급 조정 - ※ 재난위험시설 D급 또는 중점관리대상시설 B급 등
향후 조치 계획	※ 안전조치 방향 및 재난위험해소계획, 재난관리대상시설․지역 지정, 지정사실 통보, 국가안전관리시스템 전산입력, 향후 안전점검 일정 등을 기재
첨부 서류	※ 필수서류 : 분야별 점검결과서, 위치도, 사진, 건축물대장 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등