시신처리 위임서

1. 사망자 인적사항

❍ 성    명 :

❍ 주민번호 :

❍ 주    소 :

❍ 본    적 :

2. 연고자 인적사항

❍ 성    명 :

❍ 주민번호 :

❍ 주    소 :

❍ 연 락 처 :

❍ 사망자와의 관계 :

❍ 국    적 :

3. 무연고 시신처리 위임사유

❍

4. 위임내용

❍ 시신의 처리(화장하여 시립장사시설 내 유택동산 등 산골장소에 유골을 뿌림) :

5. 위임을 받은 자

❍ _____________구청장

20    .    .    .

연고자 : _____________(인 또는 서명)

※ 증명서류: 사망자와 연고자 관계 확인증명서

※ 시신 인수를 거부･기피한 경우, 장례에 사용한 비용을 무연고 사망자가 소지한 금품 등과 상계 처리할 수 있움