【별지 제1호 서식】

부양가족신고서

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부양의무 공 무 원	성 명				주민등록번호
	직 급				소 속
부양가족상황	성 명		관계	주민등록번호		직 업		신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)
특기사항 : * 본 란에는 장해진단서 등 ｢지방공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료를 첨부한 가족성명, 공무원 또는 사립학교 교직원 및 별정우체국 직원인 부양가족의 소속기관 및 연락처, 기타 특기사항을 반드시 기재하여야 함
본인은 허위의 방법으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 지방공무원수당 등에 관한규정 제10조 제5항의 규정에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장해진단서 등 ｢지방공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 대리신고인 성명 (인) 관계 (의)
위의 사실을 확인함 년 월 일 성북 소 방 서 장