서식1

기초생활보장 사각지대 노인장기요양보험 본인부담금 제공(변경) 신청서
		⃞ 신규신청		⃞ 변경(서비스)신청
신청인	성명		주민등록번호		세대주와의 관 계		전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편 (e-mail)
가족 사항	세대주와의관계	성명	주민등록번호	동거여부	주 소		전화번호		비 고
장기요양등급 현 황		등급유무	⃞유 ⃞무	요양등급인정		⃞ 1등급 ⃞ 2등급 ⃞ 3등급 ⃞ 4등급 ⃞ 5등급 ⃞인지지원등급
기초생활보장수급자신청유무		⃞유 ⃞무		기초생활보장수급자 신청 이력조회․이용동의여부		⃞ 동의 ⃞ 미동의 ※ 동의할 경우 신청가능
장기요양 서비스 신청		⃞ 노인요양시설		⃞ 노인요양공동 생활가정		⃞ 주야간보호 (데이케어센터)		⃞ 방문요양, 방문목욕
《 유의사항 》 ○ 수급기간중 소득․재산의 변동(증가), 주소지 이전 등의 변경 사유가 발생할 경우 10일이내에 구청장에게 반드시 신고 및 제출하셔야 합니다. ○ 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수대상입니다.
위와 같이 기초생활보장 사각지대 노인장기요양보험 본인부담금 제공(변경)을 신청합니다 2017년 월 일 신청인(대리인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) ◯◯구청장 귀하

※ 본인부담금 변경 신청은 장기요양서비스 내용 변경에 한함

서식2

기초생활보장 사각지대 노인장기요양보험 본인부담금 (⃞결정, ⃞변경, ⃞중지) 통지서
신청인	성 명		생년월일		전화번호
	주 소				휴대전화
					전자우편 (e-mail)
	신청내용			급여서비스 결정내용	⃞ 적합 ⃞ 부적합
보호대상자			생년월일		신청인과의 관 계
〈조사심의 결과〉
적 합		결정서비스		부적합	* 부적합 사유기재
		⃞요양시설 ⃞요양공동생활가정 ⃞노인주야간보호(데이케어센터)
《 유의사항 》 ○ 수급기간중 소득․재산의 변동(증가), 주소지 이전 등의 변경 사유가 발생할 경우 10일이내에 구청장 에게 반드시 신고 및 제출하셔야 합니다. ○ 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수대상입니다.
귀하가 신청한 급여에 대해 조사․심의한 결과 「기초생활보장 사각지대 노인장기 요양보험 본인부담금」 위와같이 결정되었음을 통보드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 2017년 월 일 담 당 자 : 직급 성명 : 문의전화 : ◯ ◯ 구 청 장 (인)

서식3_기관용

장기요양급여비용 청구명세서											청구구분			□1.원청구 □2.추가청구 □3.보완청구
기관기호				기관명청							일련번호
성명				주민등록번호							장기요양인정관리번호
장기요양 등 급				보장기관기호							보장기관명칭
수급자 구분	일반□	의료급여□		본인부담 감경구분		일반 □			국민기초□		본인부담률
						기타감경□			의료급여□
당월급여 개시일				총급여 일수							장기요양인정 유효기간
가감산율						가감기간
원청구내역 *보완, 추가청구시에만 기재합니다.			접수 번호			일련 번호					사유
장기요양급여내역
일자				코드	명칭					단가			일수		소계
시작	종료
총액					가감총액					가감후총액
본인일부 부담금					청구액

※ 국민건강보험공단 장기요양비용 청구명세서 활용