심사위원 기피․회피 신청서

□ 사 업 명 : 홍릉 바이오․의료 R&D 앵커 조성사업 설계공모

□ 기피․회피 위원

성 명	소 속	기피․회피 사유
		※ 심사위원 기피·회피 (행자부 예규 제17호,‘15.3.17 참조) - 대상 • 해당 심의대상 업체의 용역·자문·연구 등 관여한 심사위원 • 해당 심사대상 사업의 이해당사자가 되는 심사위원 • 최근 3년이내 해당 심사대상업체에 임직원으로 재직 • 심사대상자와 친인척관계, 동업관계 또는 심의안건과 직접적 이해관계가 있다고 인정되는 경우 - 신청: 2016.5.9까지 동 양식으로 우편, 팩스(3708-2659) 또는 이메일(nepdo@seoul.go.kr)로 신청 후 전화(3708-2607)로 접수 확인

2016년     월     일

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성    명 :                  (인)

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