진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	임광묵	최낙준	10/13 김종환

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	*******************************
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	**********	본인부담금	******	납입금액	-
진 료 기 간	2016.09.30.~2016.10.11(입원)			미납입금액	*******
환 자 유 형	의료급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2016.09.30. 1602호실로 입원한 환자로 2016.10.11. 퇴원 시 수중에 가진돈이 없고 1층에 있는 현금인출기 고장으로 인출할 수 없어 다음 번 외래 시에 수납하기로 함. ※ 미수담당자에게 내용 인계함. 첨부파일 : 진료비영수증, 진료비 지불 약속 이행서
병 명	***			주치의	***
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2016 년 10 월 13 일