붙임	사업신청서 및 계획서 작성 양식

사 업 신 청 서

자치구 성격			□ 기존 지역	■ 신규 지역
사 업 명			OO구 OO소생활권 건강생태계 조성사업
사 업 목 적
사 업 내 용 (요약)			구 분		주 요 내 용
			주민참여 건강조직화
			건강네트워크 구성과 운영
			그 외 기타
총 사 업 비			금 원 (2016년 천원 / 2017년 천원)
사 업 기 간			2016년 10월 ~ 2017년 12월
사 업 장 소
민간단체	대표단체	명 칭					연락처	☎ Fax
		주 소	(우편번호 기재)
		대 표 자 성 명					연락처
		법인 등록현황	○ 등록부처 : <등록번호 : > ○ 등 록 일 :
	사업담당	성 명					직 위
		휴 대 폰					이 메 일
		담당 업무
자치구	사업담당	보건소명					부서 및 팀명
		담당					이 메 일
		담당 업무				연락처
유 의 사 항			◦ 동 사업은 서울시 예산에 의해 지원되는 사업으로 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다. ◦ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정이 확정된 사업이라도 취소될 수 있습니다. ◦ 신청서를 제출한 후에는 수정하실 수 없으니, 제출 전 틀린 내용이 없는지 확인하여주시기 바랍니다. ◦ 선정이 확정된 사업이라도 일부내용이 적절하지 않다고 판단되는 경우에는 수정을 요구할 수 있으며, 이에 불응할 시 선정결정이 취소될 수 있습니다.
우리 OOO단체 및 OOO구는 본 사업을 신청함에 사실과 다른 내용이 포함되지 않았음을 증명하며, ‘소생활권 건강생태계 기반조성 지원’ 추진 시범사업 추진에 있어적극적으로 수행하며, 서울특별시에서 정하는 제반사항을 준수하겠음 2016년 월 일 신청 단체(법인) 명 : (직인) 신청 자치구 명 : (직인) 서울특별시장 귀하
<첨부순서> 1. 보안 각서 1부 2. 단체소개서 1부 3. 사업계획서(민관협력) 1부 4. 단체 또는 법인의 등록증(허가증, 고유번호증) 1부

단  체  소  개  서

단체(법인)명
주 소 및 연 락 처
	○ 전 화 : ○ FAX :	사업 담당자	○ 성 명 : (전화번호) ○ 이메일 :
	○ 홈페이지 :
설 립 목 적	○
단 체 연 혁	○ 설립일 : ‘00.00.00 ○ 단체등록일 : ‘00.00.00 (등록번호 : ) ○ 등록부처 :
인 력 현 황	○ 대표자 : ○ 회원수 : 명			○ 상근직원 수 : 명 (직위 : )
조 직 구 성 및 업 무 분 장
2016년 예 산 현 황	○ 예산 총액 : 천원 (100%) ○ 예산 세부구성 - 회비 수입 ( %) - 사업 수익 ( %) - 기부금 ( %) - 정부 및 시 보조금 ( %) - 기타 ( %)

「2016 소생활권 건강생태계 기반조성 사업」

민관 합동 계획서 (신규)

단     체     명

대 표 자 (인)

자  치  구  명

대 표 자 (인)

목 차
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1. 사업 개요

□ 사업명 : OO구 OO소생활권 건강생태계 기반조성

(부제 : 확정된 건강의제로서 부제를 기입해주세요.)

□ 사업기간 : 2016년 10월 ~ 2017년 12월 (15개월)

□ 추진 배경 및 사업의 필요성

❍ 객관적 자료를 바탕으로 사업의 필요성에 대해 서술해주시기 바랍니다.

❍

□ 지역현황

❍ 지역의 일반현황

❍ 지역의 건강현황 등

□ 추진목표

❍ 자체적 성과지표

-

-

❍ 자체적 성과지표

-

-

□ 추진 전략

❍ 소생활권 선정 (해당 소생활권을 선정하게 된 배경에 대해 서술해주세요.)

-

-

❍ 민관협력 (성숙한 민관협력을 어떻게 추진할 것인지 방법을 써주세요.)

-

-

❍ 지역사회 자원 활용방안

-

-

□ 전담인력

❍ 민간단체 (※ 상근 1명은 반드시 확보 필수)

성명	담당업무 (역할)	상근/비상근	연락처	E-mail

※ 상세 이력사항은 자유 양식으로 첨부할 것

❍ 보건소

성명	2016년 담당업무(직급 포함)	연락처	E-mail

❍ 공간 확보계획

- 민간단체 상근자가 활동 및 사무할 수 있는 공간에 대한 마련 계획

2. 사업신청서 제출 전 민관협력 과정

□ 민관 협력 계획수립 과정 (기획과정)

❍ 회의 등 횟수 및 각 회의별 내용 간략히 정리 (필요시 표의 칸을 증가)

회차	일자	참석자	주제	회의결과요약 및 반영사항

❍ 확정된 건강의제: 건강의제를 적어주세요.

❍ 사진첨부(회차별 1장 이상)

3. 세부 추진계획

1) 주민참여 건강주민조직화

❍ 사업목표

- 상세 서술

- 상세 서술

❍ 추진내용 및 방법

- 상세 서술

- 상세 서술

2) 건강네트워크 형성 및 운영

❍ 사업목표

- 상세 서술

- 상세 서술

❍ 추진내용 및 방법

- 상세 서술

- 상세 서술

3) 그 외 사업 추가 가능

❍ 사업목표

- 상세 서술

- 상세 서술

❍ 추진내용 및 방법

- 상세 서술

- 상세 서술

4. 사업 홍보방안 ※ 사업보고회(발표, 결과) 등 포함(대상, 일정안 등 상세 표기)

❍

❍

❍

5. 기대효과

1) 지역보건의료 관점의 소생활권 건강증진 전반에 대한 기대효과

❍

❍

2) 민간단체 관점의 사업수행 시 얻을 수 있는 기대효과

❍

❍

6. 중장기(향후) 사업확대 계획

※ 자치구 및 민간단체 자체 예산확보 계획 등 포함

❍

❍

7. 추진일정

※ 일정 및 예산지출 내용은 세부사업명과 일치하도록 작성

월별 세부사업명	7	8	9	10	11	12

8. 사업비 구성 및 산출내역

예산과목	세부사업명	금 액 (천원)	산출내역 (구체적으로 작성)