구 강 검 사 기 록 부

(               )중학교 1학년 (    )반

이름 :	성별: 남 □ / 여 □	생년월일 :

17    16    15    14    13    12    11     21    22    23    24    25    26    27

47    46    45    44    43    42    41     31    32    33    34    35    36    37

□ 정  상                               □ 발거된 영구치 : (     ) 개

□ 치료된 영구치 :  (     ) 개           □ 치료할 영구치 : (     ) 개

□ 치은염          □ 요 교정          □ 교정 중           □ 결손치

-----------------------------------------------------------------------------------------

< 구강건강행태조사 설문 >

1. 가장 최근에 구강진료기관(치과나 보건소 치과포함)에 갔던 적은 언제입니까?

① 6개월 미만        ② 6개월 ~ 1년 미만    ③ 1년 ~ 2년 미만

④ 2년 ~ 3년 미만   ⑤ 3년 ~ 5년           ⑥ 5년 이상

2. 어제 하루 동안 칫솔질은 언제 하셨는지 해당하는 항목에 모두 표시해 주십시오.

① 아침식사 전       ② 아침식사 후       ③ 점심식사 후

④ 저녁식사 후       ⑤ 잠자기 전

3. 하루 평균 몇 번이나 간식을 드십니까?

① 1번       ② 2 ~ 3번       ③ 4회 이상       ④ 먹지 않음

4. 이때, 간식으로 주로 어떤 음식을 먹습니까?

① 과자, 케이크, 사탕, 쵸코렛 등 우식성식품       ② 음료(탄산음료 및 과일쥬스 포함)

③ 가공과일 (통조림 등)  ④ 야채, 과일 등 청정식품   ⑤ 기타(        )   ⑥ 먹지 않음

-----------------------------------------------------------------------------------------

구강검사결과 종합소견

이름

귀 댁의 자녀가 광진구보건소에서 실시한 구강검진결과 다음과 같은 소견이오니 참고 하시고 적절한 치료를 하여 주시기 바랍니다.

□  정  상

□  충치 치료가 필요한 치아가 있습니다.

□  철저한 양치 지도 부탁드립니다.

□  기  타

기타 궁금하신 사항은 광진구 보건소 구강보건실 (☎450-1541/1591)로 문의하시기 바랍니다.