■ 도시공원 및 녹지 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.8.7>

[  ]도시공원, [  ]녹지 점용허가신청서

접수번호

접수일

처리기간

15일

신청자

성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)

서울특별시장

생년월일(법인등록번호)

104 - 83 - 00469

주 소

서울특별시 중구 세종대로 110

전화번호

02 - 120

도시공원(녹지)

명칭 : 서리풀공원

위치 : 서울특별시 서초구 반포동 산27-4임 / 60-6대

점용목적 및 대상

반포천 유역 침수해소 기본 및 실시설계 중 지반조사

점용장소 및 면적

장소 : 서울특별시 서초구 반포동 산27-4임 / 60-6대

면적 : 2.0m X 3.0m = 6.0m2,         총 12.0m2  (2개소)

점용기간

2016  년      월      일부터

2016  년      월      까지     ( 기간중 4일 )

「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제24조제1항, 제38조제1항 및 같은 법 시행령 제20조제1항, 제41조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

2016 년     월     일

신청인

서울특별시장 (서명 또는 인)

서초구청장

귀하

첨부서류

1. 사업계획서(위치도 및 평면도를 포함합니다)

2. 공사시행계획서

3. 원상회복계획서

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

지적도(도시공원 점용허가 신청의 경우에만 확인합니다)

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토·조사	□	결재	□	결과 통지

신청인

처리기관: 특별시·광역시·특별자치시·특별자치도·시 또는 군

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]