비만 유형 평가를 위한 자기 기입식 설문조사

안녕하십니까?

이 설문은 서울특별시 어린이병원의 2016년 공공보건의료사업인 ‘특수학교 장애 소아청소년과 함께하는 비만예방교실’의 운영에 있어 사전에 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때  참고하기 위한 것입니다.

비밀이 보장되므로 설문 내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 협조하여 주시면 감사하겠습니다.

각 설문의 응답에 정답이 없으며, 솔직하게 답변해 주시면 되고, 필요시 부모님과 상의하여 기재하여 주시기 바랍니다.

설문에 응해주신 여러분의 건강을 기원하며, 보다 나은 공공의료가 될 수 있도록 노력하겠습니다.

2016년 6월

서울특별시 어린이병원 공공의료사업단

- 서울특별시 어린이병원 공공의료사업단 -

□ 기본 사항

○ 참여학교 : 동천학교

성 명		성 별	남 / 여
출생년도		이 름
보험구분	의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 취약계층 □ 건강보험 □
신 장	Cm	몸 무 게	Kg
허리둘레	Cm	비 만 도	%

※ 비만도 계산

○ 기타 의견

□ 식습관 조사

평소 식습관에 대해 알아보고자 하는 문항입니다. 해당하는 곳에 0표 해 주시기 바랍니다.

사 항	항상	자주	보통	아주가끔	전혀
아침식사를 규칙적으로 한다
2. 밥은 1공기 이상 먹는다
3. 음식은 배가 부를 때까지 먹는다
4. 밥보다는 간식을 더 많이 먹는다
5. 식사 후에 배가 불러도 맛있는 것이 있으면 또 먹는다
6. 안 먹다가 한꺼번에 몰아서 많이 먹는다
7. 저녁을 많이 먹는다
8. 잠들기 전에 야식을 먹는다
9. 군것질을 많이 한다
10. 야채나 나물을 자주 먹는다
11. 고기나 기름진 음식을 자주 먹는다
12. 음식을 가려 먹는다
13. 맵고 짠 음식을 자주 먹는다
14. 콜라 사이다와 같은 청량음료를 자주 먹는다
15. 외식이나 잔체에 가면 과식을 하게 된다
16. 인스턴트 식품(라면, 카레 등)을 자주 먹는다
17. 패스트푸드(피자, 햄버거 등)을 자주 먹는다
18. 기름에 튀긴 음식이나 볶은 음식을 자주 먹는다
19. 음식을 먹을 때 그릇에 음식을 많이 담아 먹는다
20. 배가 고프지 않아도 음식이 있으면 무조건 먹는다

항상	자주	보통	아주가끔	전혀
매일	5-6일/1주	3-4일/1주	1-2일/1주	0일/1주

□ 행동습관 조사

평소 행동습관에 대해 알아보고자 하는 문항입니다. 해당하는 곳에 0표 해 주시기 바랍니다.

사 항	항상	자주	보통	아주가끔	전혀
호주머니에 돈이 생기면 우선 먹는 것부터 산다
2. 항상 곁에 먹을 것을 많이 사둔다
3. 공부할 때나 텔레비전을 볼 때 무엇인가를 먹는다
4. 텔레비전에서 식품광고가 나오면 기억했다 꼭 사 먹는다
5. 남들보다 음식 먹는 속도가 빠르다
6. 항상 정해진 자리에서 식사를 한다
7. 음식을 오래 씹은 후에 삼킨다
8. 음식을 여럿이 모여 먹는 것보다 혼자 먹는 것을 좋아한다
9. 서서 먹거나 누워서 먹는다
10. 친구나 가족이 권하는 음식을 거절하지 않는다
11. 맛있는 음식이 있으면 남이 먹지 못하도록 잽싸게 먹는다

항상	자주	보통	아주가끔	전혀
매일	5-6일/1주	3-4일/1주	1-2일/1주	0일/1주

□ 운동습관 조사

평소 운동습관에 대해 알아보고자 하는 문항입니다. 해당하는 곳에 0표 해 주시기 바랍니다.

사 항	항상	자주	보통	아주가끔	전혀
매일 30분 이상 운동(축구, 야구, 태권도 등)을 하거나 친구들과 뛰어 논다
2. 텔레비전이나 비디오(컴퓨터, 핸드폰 게임 포함)를 하루에 2시간 이상 본다
3. 밖에 나가 놀기보다는 집에 있기를 좋아 한다
4. 체육시간에 열심히 운동에 참가 한다
5. 가까운 거리는 차를 타지 않고 걸어 간다 (걸어서 10분 정도 거리)
6. 집안일을 거들거나 심부름을 잘 한다
7. 운동할 시간이 없다
8. 쉬는 날에는 1시간 이상 운동을 한다
9. 내가 제일 좋아하는 운동이나 놀이를 쓰세요
10. 시간이 많이 있을 때 주로 무엇을 하나요?

항상	자주	보통	아주가끔	전혀
매일	5-6일/1주	3-4일/1주	1-2일/1주	0일/1주

□ 감정과 식품섭취에 대한 조사

평소 식사에 대한 감정표현에 대해 알아보고자 하는 문항입니다. 해당하는 곳에 0표 해 주시기 바랍니다.

사 항	항상	자주	보통	아주가끔	전혀
심심할 때마다 먹는다
2. 화가 나면 먹는다
3. 먹는 것으로 스트레스를 해결한다
4. 많이 먹은 후에 항상 후회한다
5. 체중이 많이 나가 걱정된다
6. 살을 빼는 것은 불가능하다고 생각한다
7. 뚱뚱하면 결혼하기 어렵다고 생각한다
8. 뚱뚱하지만 외모에 자신이 있다
9. 내 모습을 보는 것이 싫다
10. 다른 친구들이 나를 따돌린다고 생각한다
11. 나를 진정으로 좋아하는 친구들이 있다
12. 나는 우리 집에서 중요한 사람이다
13. 우리 식구들은 내 문제에 대해 진심으로 걱정한다
14. 나의 의견을 다른 사람 앞에서 정확히 말할 수 있다
15. 나는 정말 살을 빼고 싶은가?

항상	자주	보통	아주가끔	전혀
매일	5-6일/1주	3-4일/1주	1-2일/1주	0일/1주