붙임		자활기업 현황조사표 양식

(앞면)

자활기업 현황조사표
□ 일반 정보	기업명			대표자		소재지
	사업 유형	□개인사업자 □주식회사 □협동조합 □유한회사 □합자/합명회사 □기타( )
	사업자 등록유형	□사업자등록증 □고유번호증 □단체 □센터명의
	사업자 등록번호
	과세 유형	□일반 □간이 □면세 □비과세 □비영리
□ 인정 정보	인정일자	참여 인원
		인정당시					’16.2월말
		수급자			비수급자		수급자		비수급자
□ 주요 사업	(복수 선택 가능) □집수리(건설) □청소(소독방역) □택배 □양곡택배 □돌봄서비스 □일반서비스 유통(매장) □식음료제조가공판매 □공산품제조 □농축산업 □(폐자원/음식물)재활용 □기타( )
□ 타 자활기업 소속여부	광역기업명
	전국기업명 (체크)		□ ㈜희망나르미 □ 한국주거복지 사회적협동조합 □ ㈜드림클린 □ 한국돌봄 사회적협동조합
□ 사회적 경제영역	유형(복수선택 가능)							인정일자
	□ 사회적기업
	□ 예비사회적기업
	□ 협동조합
	□ 사회적협동조합
	□ 마을기업
	□ 농어촌공동체회사
	□ 부처형/지역형 (예비)사회적기업

(뒷면)

□ 지원 내용		지원기간	지원금액(천원)	지원내용	재원
	창업자금	총괄 내용만 기재 (세부내역은 엑셀표로 작성)	총괄 내용만 기재 (세부내역은 엑셀표로 작성)
	사업자금융자	〃	〃
	전세점포임대	〃	〃
	한시적인건비	〃	〃
	전문가인건비	〃	〃
	사업자금의 이차보전	〃	〃
	기계․설비비	〃	〃
	시설보강비	〃	〃
	국공유지우선임대	〃	〃
	사업 우선위탁	〃	〃
	생산품 우선구매	〃	〃
□ 기타 지원	기관명(센터, 센터 외 타 기관)			연락처
□ 애로 및 건의사항

조사자 : (소속)           (직급)              (성명)              (서명 또는 인)

확인자 : (소속)           (직급)              (성명)              (서명 또는 인)