문서번호	간호부-2516
결재일자	2016.3.14.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
주무관	담당주사	간호1과장
협 조
	담당주사
	담당주사

2016년 32병동 QI 활동 계획서

******************

「 자원봉사자 손위생 수행률 향상」

2016. 3

서울시립어린이병원 간호부

(32병동)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	□	■

목  차

Ⅰ. 추진 배경 및 필요성	2

Ⅱ. 팀 구성 및 역할	3

Ⅲ. 현황 및 문제점	3

Ⅳ. 과제선정 및 문제원인 분석	5

과제선정 과정	5

문제원인 분석 및 개선방안	6

어골도	6

Ⅴ. 과제목표	7

Ⅵ. 추진계획 및 개선활동	7

추진전략	7

세부 추진계획	8

1. 손위생 수행률 측정을 위한 도구 개발 및 측정

2. 손위생 인지도 측정을 위한 도구 개발 및 측정

3. 손위생 향상활동 도구 개발 및 교육

4. 손위생 향상을 위한 홍보물 제작 및 활용

5. 손위생 수행교육 및 지속적인 모니터링

Ⅶ. 평가계획	10

Ⅷ. 추진일정	12

Ⅸ. 소요예산	12

Ⅹ. 기대효과	13

『 2016년 32병동 QI 활동계획 』

******************

“  자원봉사자 손위생 수행률 향상  ”

병원 자원봉사자들의 손위생 중요성에 대한 인식이 낮고 올바른

수행방법 및 실천행위가 부족해 적절한 손위생 수행활동을 통해

감염으로부터 환자를 보호하고 안전한 병원환경을 조성하고자 함

Ⅰ		추진배경 및 필요성

의료인 외 외부고객 ( 자원봉사자,  보호자,  실습학생 등 ) 은 감염성질환의 매개체이나

손위생에 대한 인지도 및 수행활동에 대한 모니터링이 어려움

발표된 연구결과에 따르면 손위생 수행률 증가에 따른 결과 MRSA 및 VRE 분리율,

※ 천희경*김미라*황지인,2014, “ WHO의 다각적인 손위생 증진전략을 적용한 의료기관에서의 손위생 증진활동 ”,

병원감염관리, 2014:19(1):1-14

MRSA 획득 발생률과 MRSA 집락도 감소에 손위생이 교차감염의 예방활동으로 효과가

있음을 확인함

손위생 실천은 비용 대비 가장 경제적이며 효과적인 감염관리 원칙임

손위생의 중요성에 대한 인식개선과 올바른 실천활동을 통해 수행률 향상에

관한 지속적인 모니터링으로 감염으로부터 환자를 보호하고 안전한 병원환경을

조성하고자 함

Ⅱ		팀 구성 및 역할

구분		팀원		역할 내용
추진팀	자문	간호1과장/간호2과장		▪ 병동운영 개선 총괄 지원 ▪ 업무전반에 대한 자문
	팀장	곽명순		▪ 32병동 팀장 ▪ 운영총괄 및 업무조정, 진행사항 점검
	간사	신미경		▪ 계획 및 실무 총괄 ▪ 기획 및 평가, 결과보고 ▪ 활동 모니터 및 수행결과 자료 수집, 정리, 보고
	실무 팀원	32병동	김옥순, 김혜정A 이선희, 이순옥 은방울, 주상희 박신애, 이수진 유혜빈, 박세령	▪ 수행 업무 활동 지원 ▪ 수행 결과 기록 및 관리 ▪ 수행 향상 평가 및 모니터링 ▪ 역량강화 활동 참여 ▪ 병동환아 직접 돌봄
협력 지원	내부	간호부 팀장		▪ 예산, 행정지원
		31, 33, 43, 42, 51병동		▪ 업무 수행 활동 지원 및 협조
		진료부		▪ 환아 건강진단 및 의학적 자문
		원무과		▪ 봉사자 관리 및 행정지원
		QI실		▪ 외부자원 연계, 프로세스별 지원
		감염관리실		▪ 정보공유, 업무지원(교육) 및 자문 ▪ 감염관리 활동 모니터링
	외부 봉사자 (70명)	보평고 1,2,3학년 & 졸업자		▪ 지역자원에 대한 정보, 기술 교류 ▪ 환아의 긍정적 감성 활동 및 신체활동 지원 ▪ 돌봄 활동 지원 ▪ 지역사회 긍정적 홍보활동 ▪ 긍정적 사회봉사 실현을 위한 적극적 개입 노력
		내곡맘 카페(해와달, 국화, 사랑)
		대치서울교회
		포이성당
		대전보건대학교		▪ 아로마 복부마사지 전문 교육기관

Ⅲ		현황 및 문제점

가. 병동입원환아 현황

진단명	인원(명)	비율(%)
뇌성마비	17	57
수두증	5	17
간질	4	13
기타	4	13

입원환아 질환별 현황

입원환아 일반 현황                의료보장 형태

구분	성별
	계	남	여
인원(명)	30	14	16
비율(%)	100	47	53

구분	보험종류
	보험	의료급여	행려
인원(명)	6	16	8
비율(%)	20	53	27

입원환아 주요 간호문제 현황 (2015.01~2015.12)

구분	주요 간호문제	건 수	비율 (%)
계		92	100
소화기계	구토, 변비, 설사, 복부팽만 등	28	30
피부계	abrasion rash, bed sore gastro oozing	17	18
호흡기계	산소포화도 저하 분비물 정체,폐렴 위험	18	19
근골격계	재골절 위험	4	4
요로계	배뇨곤란	10	10
기타	낙상 위험,치아 흔들림 정서적 지지필요	15	16

본 자료는 환자의 주진단명을 참고했으며 입원환자는 뇌성마비가    17명(57%)으로 가장 많고 대분분 심각한 지적, 정신적, 신체적 장애    가 중복되어 있으며 성인 연령이 대부분임.

보호자가 있는 환아는 소수명이며 사회복지시설 소속 환아 및 전체 입원 환아의

92.8%가 보호1종 무연고 환자임

입원환아 주요 간호문제는 구토, 변비, 설사 등 소화기계 관련 간호문제가 30% 이상으로

자주 발생함

나. 문제점

병동환아 특성상 장기입원 및 면역적 저하로 병원감염균의 침습적   조작이 비교적 용이함

병동에 자주 발생하는 주 간호문제가 구토, 설사, 발열, 복부팽만을   동반한 소화기계 관련 접촉주의 감염으로 Rota virus(유행성 장관 감   염증) 와 MRSA, VRE 같은 다제내성세균에 자주 감염됨

입원환아 대부분이 인지력 저하 및 자가간호 능력이 부족하고 대부분 부동의

상태로 심각한 지적, 정신적, 신체적 장애가 중복되어 교차감염으로 인한

사망우려가 큼

의료기관 평가 인증 핵심지표로써 손위생의 중요성에 대한 인지도 및 수행률이 낮아

손위생 수행률 증진활동이 요구됨

※ 본원 손위생 모니터링 블라인드 테스트 결과 참고치 (2016년.01월) :

간병인 51.9%, 실습학생 44.4% 외 비의료인 손수행률 매우 저조

Ⅳ		과제선정 및 문제 원인 분석

가. 과제선정 과정

QI 추진팀 구성		과제선정 기준		과제도출 및 분석		과제 확정
‣ 간호부 32병동		‣ 자료수집 ‣ 브레인스토밍		‣ 자원봉사자 행동분석 ‣ 주요문제 도출 ‣ QI주제발표 및 위원회 심의과정		‣ 2016년 QI 사업 과제 확정

나. 문제원인 분석 및 개선방안

다. Fish bone diagram

Ⅴ		과제 목표

일반적 목표

- 병원 자원봉사자들의 손위생 중요성에 대한 인식을 갖고 올바른 수행방법 및 실천행위로

손위생 수행률을 향상시켜 감염으로부터 환자를 보호하고 안전한 병원환경을 조성하고자 함

구체적 목표

-  적절한 향상방안을 통해 자원 봉사자들의 손위생 수행률을 사업 전 50.7% 에서

사업 후( 10월 말 ) 75%로 향상시킴. ( 사업 전 대비 24.3%P 향상 )

평가지표

- 손위생 수행률

=	손위생 수행건 수	× 100(%)
	관찰건 수

※ 지표정의

• 관찰건 수 : 손위생이 필요한 모든 행위건 수, 즉 자원 봉사자들의 봉사활동 행위

( 예: 환아 접촉 전,후 / 체액노출 위험 후/ 환아 주변 접촉 후 등 )

※ 분석방법

• 측정자료 : 병동별 손위생 관찰 기록지- 병동별 체크리스트를 활용한 모니터링 자료

• 분석기간 : 2016. 2월~10월

• 보고주기 : 3회( 2월: 초기 평가, 6월말: 중간 평가, 10월: 사후 수행결과 평가 )

Ⅵ		추진계획 및 개선활동

가. 추진전략

나. 세부추진 계획

Ⅵ-1. 대상자 선정

지역	협력 단체명	팀수	인원	협력내용
서울시 서초구	내곡맘 카페	3팀	19명	- 12팀 75명 - 월 1회 방문 복부마사지 실시 및 정서지지
성남시 분당구	보평고	7팀	39명
서울시 서초구	포이성당	1팀	10명
서울시 강남구	대치서울교회	1팀	7명
	대전보건대학교	1팀	1명	아로마 복부마사지 전문 교육

1. 자원봉사자 선정

2. 자원봉사단 구성

구분	월요일	수요일	금요일	비고
첫째 주	보평고 2학년 9시 30분/6명	보평고 3학년 10시/4명	내곡맘카페(해와달) 10시/7명	내곡맘 3팀 19명 보평고 7팀 39명 포이성당 1팀 10명 대치교회 1팀 7명 총 12팀 75명
둘째 주	보평고 1학년 9시 30분/6명	내곡맘카페(국화) 10시/7명/6명	보평고 3학년 10시/5명
셋째 주	서울대치교회 9시 40분/7명	보평고 졸업자 9시 40분/5명	보평고 3학년 9시 40분/7명
넷째 주	보평고 2학년 9시 30분/6명	내곡맘카페(사랑) 9시 30분/6명	포이성당 10시/10명

3. 복부 마사지 대상자

인 원 : 6개 병동 30명

병동	3병동	3병동	3병동	4병동	4병동	5병동	합계
인원(명)	5	5	5	5	5	5	30명

Ⅵ-2. 개선활동

1. 손위생 수행률 측정을 위한 도구 개발 및 측정

1) 일 정

도구개발: 1월중

측    정: 1~2월( 사업 전 ), 6월( 사업 중 ), 10월( 사업 후 )

2) 대 상: 복부 마사지 참여 자원봉사자

3) 내  용: 손위생 수행시점시 수행률 평가 ( 환자 접촉 전/후, 체액노출 위험 후, 환자주변 접촉 후 )

4) 방 법: 본원 손위생 핵심지표 기준 복부 마사지 참여 6개병동 응답자가

손위생이 필요한 해당 행위에 건 수로 표시하게 함

2. 손위생 인지도 측정을 위한 도구 개발 및 측정

1) 일 정

도구개발: 2월중

측    정: 2~3월( 사업 전 ), 10월( 사업 후 )

2) 대 상: 복부 마사지 참여 자원봉사자

3) 내 용: 봉사자의 손위생 인지도 평가( 중요성, 방법, 효과, 시기, 소요시간 등 ) 총 20문항

4) 방 법:

질문지법과 리커트 척도 사용

평소 실천하고 있는 손위생에 관한 각 문항에 대하여 1~5점 사이의 점수를 부여하여 응답자에게 고르게 함

3. 손위생 향상활동 도구 개발 및 교육

1) 일 정

도구개발: 3월중

교    육: 3월~10월( 팀별 3회 실시)

2) 대 상: 복부 마사지 참여 자원봉사자 외 외부고객

3) 내 용: 동영상, PPT를 활용한 올바른 손씻기 및 개인위생 증진활동 교육

4) 방 법:

표준화된 외부고객( 봉사자 및 보호자, 실습학생 등) 손위생 매뉴얼 제작

체계적인 교육자료( 동영상, PPT ) 제작 후, 봉사자외 신규 및 전입직원, 실습학생을 위한

교육 매체로 활용

4. 손위생 향상을 위한 홍보물 제작 및 활용

1) 일 정

도구개발: 6월중

교    육: 6월~12월

2) 대 상: 복부 마사지 참여 자원봉사자 외 외부고객 및 전직원

3) 내 용: 올바른 손위생의 생활화로 인식, 행동변화 및 개인위생 향상

4) 방 법:

손위생 수행시점 스티커 및 친근 캐릭터 개발

30초 모래시계 이용한 손씻기 반복체험 및 병원 홍보물로 배포

병원 로비, 외래 대기실 손위생 장려 네온 전광판 부착

열풍 예감!! 손위생 홍보 UCC 제작활용

5. 손위생 수행교육 및 지속적인 모니터링

1) 일 정

도구개발: 3월중

교    육: 3월~12월

2) 대 상: 복부 마사지 참여 자원봉사자외 전직원

3) 내 용: 정기적인 감염관리 활동 및 관리 모니터링

4) 방 법:

환자 접촉 전/후, 체액/오염물 만진 후, 환자주변 접촉 후 손위생 실천 생활화

병실입구, 환자침상, 세면대 등 비치된 알콜젤, 손세정제 적극사용

청결, 오염구역 구분 및 감염성 페기물 철저한 분리수거 교육

팀원간 정기 및 수시 회의와 점검을 통한 교육

※ 2016년 병원 업무지침집 준수“ 감염관리실 협조하에 연계”하여 시행

Ⅶ		평가계획

Ⅷ-1		평가 방법

평가기간 : 206년 3월~12월

평가주기 : 반기( 6월, 12월 )

평 가 자 : QI팀원 및 자문위원

평가방법 : 평가지표 항목별 구조·과정·결과평가

평가내용 : 자원 봉사자 손위생 수행률 향상 평가

Ⅷ-2		평가 기준

평가 지표 각 항목 당 배점합계: 90점 이상은 우수,

80-89점은 보통, 79점 이하는 미흡으로 평가

- 구조평가 : 업무추진을 위한 인력 등의 자원 확보여부

- 과정평가 : 계획에 따른 추진내용

- 결과평가 : 추진결과 및 목표달성도

Ⅷ-3		평가 지표

평가영역	평가내용	세부항목	평가기준	배점	결과
구조 평가 (20점)	팀 구성	팀 구성 유무	① 유 ② 무	5 0
	자료근거에 의한 사업수행	자료수집	① 적절함 ② 보통 ③ 미흡	5 3 1
	평가 지표 선정	평가 지표 유무	① 평가 지표 유 ② 평가 지표 무	5 0
	사업 계획서 구비	사업계획 수립여부	① 수립 ② 미수립	5 0
과정 평가 (50점)	세부추진사항 수행	자원 봉사단 구성	① 12팀 이상 ② 10-11팀 ③ 9팀 이하	10 7 3
		지표 측정을 위한 도구개발 ( 손위생 관찰 기록지, 인지도 설문조사지 )	① 2가지 개발 ② 1가지 개발 ③ 미개발	10 7 0
		자원봉사자 참여율	① 70%P 이상 ② 50%P 이상 70%P미만 ③ 50%P 미만	10 7 3
		① 외부고객 손위생 매뉴얼, 교육자료 제작 및 교육실시( 동영상, PTT ) ② 홍보물 제작 및 활용 ( 스티커, 모래시계, UCC ) ③ 손위생 실천 모니터링	① 3가지 이상 수행 ② 2가지 수행 ③ 1가지 이하 수행	10 7 3
		초기/중간/최종 평가 실시	① 실시 ② 미실시	10 0
결과 평가 (30점)	목표달성도	목표 대비 자원봉사자 손위생 수행률 향상	① 25%P 이상 달성 ② 10%P 이상 25%P 미만 ③ 10%P 미만	15 10 8
		목표 대비 자원봉사자 손위생 인지도 향상	① 20%P 이상 달성 ② 10%P 이상 20%P 미만 ③ 10%P 미만	15 10 8
합 계				100

Ⅷ		추진일정

내용	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
주제선정 및 활동계획
봉사대상자 선정 및 자원봉사단 구성
손위생 수행률 점검
사전 인지도 설문조사
팀원 간담회
자원봉사자 손위생 매뉴얼 및 교육자료 제작 활용
손위생 교육 및 관리활동
프로그램 적용 및 손위생 모니터링
UCC, 스티커, 모래시계 등 홍보물 제작 활용
자원봉사단 관리
아로마 복부마사지
사업 중간평가 / 중간보고서 작성
사후 인지도 설문조사
통계 및 사업결과 분석 및 최종보고서 작성
평가

Ⅸ		소요예산

예산 과목

- 어린이병원 진료수준 제고, 어린이병원 고객중심 의료서비스 제공,

사무 관리비(의료 질 향상 및 인증 유지관리 운영)

소요 예산

- 300천원

산출 내역

- 교육 매뉴얼 및 홍보물 제작 : 5,000원 × 10권 × 3종 = 250,000원

- 환경관리 및 감염관리 물품  : 10,000원 × 5개         =  50,000원

Ⅹ		기대효과

「붙임」 : 1. 병동별 손위생 관찰 기록지 1부.

2. 자원봉사자 손위생 인식도 설문조사지 1부.  끝.