[미술치료 임상실습] 확인증

인적사항	성명				주민등록번호
	주소
실 습 사 항
기 간				프로그램명		참여형태 (치료사,보조치료사, 관찰자)		실습시간
부터		까지
20 . . .		20 . . .						회 총 시간
20 . . .		20 . . .						회 총 시간
20 . . .		20 . . .						회 총 시간
20 . . .		20 . . .						회 총 시간
용 도	(사)한국미술치료학회 임상실습확인 제출용

위 사람은           에서 위와 같은 내용으로 활동하였음을

증명합니다.

20   년    월    일

기관주소 :

기관 담당자 :           □

기관장(직인)