[ 별지 제19호의3서식 ]  (개정 2009.10.08, 2009.12.10)

변상금 분할납부 신청서										처리기간
										1일
	점유재산의 표시							분납형식			비고
	소 재 지				점유면적(㎡)
								년 회 분납
		분할납부 신청내역
		변상금 총 액 (원)	회차	납부일		변상금 (원)	연 부 이 자 (원)		합 계			비고
			1회
			2회
			3회
			4회
			5회
「공유재산 및 물품관리법 시행령」 제81조의 규정에 의하여 변상금을 분할 납부하고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주 소 ： 성 명 ： (서명 또는 인) 생 년 월 일 ： 전 화 번 호 ： 서 울 특 별 시 장 귀하
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품)) 또는 (일반용지 60g/㎡(재활용품))