사회복지시설 병설형 등 데이케어센터 설치비 지원신청 점검표

(         구)

법인명：                작성자        구       과  성명              2014.  .  .

구 분	작성･확인	구비서류	점검내용	점검결과
예 산 공 통	법인, 자치구	◦지원금교부신청서	◦시비 ◦자부담	적정□ 부적정□
			◦신청서,계획서 유무 ◦사업기간 ◦직인 날인	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 유 □ 무 □
			◦유무 ◦사업계획 타당성 ◦사업수행능력 ◦자부담계획 및 확보방안 - 기부승락서 - 이사회의결등	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
설 치	법인,자치구	◦사업수행계획서	◦직인날인 유무 ◦설치장소 적정성 ◦부지 확보여부 ◦법인정관	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
		- 설치도서 (배치도, 평면도-기본도면)	◦유무 ◦건물용도	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□
			◦유무 ◦건물구조	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□
			◦건물규모(사업량)	적정□ 부적정□
		- 사업비 산출 내용 및 근거	◦사업비 적정여부 ◦세부 산출근거	적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
			◦재원조달방법	적정□ 부적정□
			◦시설 면적 및 내용 관련 - 거실, 물리치료실, 목욕탕, 화장실 등 ◦노인복지법상 적정여부	적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
			◦사업 추진일정	적정□ 부적정□
	법인,자치구	◦부동산 등기부등본	◦유무 ◦소유권 - 법인소유 여부등 ◦근저당(부채 등)	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□

※ 사회복지․학교․비영리사단법인 소유재산에 데이케어센터를 설치할 경우 기본재산 항목 추가

사회복지시설 병설형 등 데이케어센터 보조금 교부신청서

( 법인작성 )

서울특별시장  귀하

｢2013년 데이케어센터 설치 계획｣과 관련하여 다음과 같이 시비보조금의 지원을 신청합니다.

2014.   .    .

법인명              (대표)            □

1. 사업자에 관한 사항

ｏ 사업자 종류 : 사회복지법인 ■  사단법인 □  기타 법인 □

ｏ 사업자 명칭 : 사회복지법인                (☏              )

ｏ 사업자 대표 :

2. 시설에 관한 사항

ｏ 시설종류 :

ｏ 시 설 명 :                               (☏              )

ｏ 소 재 지 : 서울특별시    구      동       번지

ｏ 시 설 장 :

3. 사업에 관한 사항

ｏ 사업종류 : 신축 □     증·개축 □     개보수 □

ｏ 사 업 명 :

ｏ 사업목적 :

ｏ 사업장소 : 서울특별시    구       동        번지

ｏ 사 업 량 :           ㎡(       평)

ｏ 시설내용 : 건물전체 지상  층, 지하  층, 총면적    ㎡ / 시설설치      층,      ㎡

ｏ 사업기간 :       년    월   -      년    월

ｏ 사 업 비 :          천원

- 시  비 :          천원

- 자부담 :          천원

사회복지시설 병설형 등 데이케어센터 설치 사업수행계획서

( 법인작성 )

1. 시설현황

ｏ 시  설  명 :

ｏ 사  업  자 :  사회복지법인             (대표자 :            )

ｏ 법인소재지 :  서울특별시      구      동     번지   (☏     -      )

ｏ 사업 장소 :  서울특별시      구      동     번지

건물전체 지상  층, 지하  층, 총면적    ㎡ / 시설설치      층,      ㎡

ｏ 현건물용도 및 변경계획여부 :

ｏ 현 토지 및 건물의 소유현황(근저당현황 포함) :

※ 사업장소의 토지, 건물 소유관련 증빙서류 첨부 제출

2. 보조사업 수행계획

ｏ 사 업  목 적 :

ｏ 사업의필요성 :

ｏ 사업의  효과 :

ｏ 총  사 업 비 :

( 산출근거 )  :

ｏ 세부 사업추진일정 :

ｏ 법인의 기존 운영시설 현황 :

ｏ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

- 법인 총자산 :

- 법인 부  채 :

ｏ 재원조달방법(자체부담금 확보계획)

(단위:천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	부담시기	비 고

ｏ 사업수행으로 인한 수입금에 관한 사항

-

ｏ 시비 보조금의 집행잔액 관한 사항

- 시비 보조금의 사업진행 후 잔액은 반드시 반납한다.

2014.    .     .

법인명                    (대표)            □