문서번호	간호부-3164
결재일자	2015.5.13.
공개여부	부분공개
방침번호

				시 민
전문관	간호과장	간호부장		은평병원장
이성남	김옥희	박동림		05/13 代이순정
협 조
	진료부장		이순정
	약제과장		조경숙
	원무과장		조현
	주무관		이형숙

2015년도 서울특별시은평병원

인증 중간 자체조사 결과보고

2015. 5.

서울특별시은평병원

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

2015년도 서울특별시은평병원

인증 중간 자체조사 결과보고

인증 후 매년 의료기관에서 자체조사 실시결과를 인증원 홈페이지에 직접 입력함으로써 “인증”을 유지하기 위함

추진근거

○ 의료법제58조(의료기관 인증)

○ 서울특별시은평병원 업무 지침

○ 의료기관인증평가원 인증사업실 – 696(2014. 3.19), 중간자체조사

- 인증 유효기간 : 2014. 3. 6. ～ 2018. 3. 5.(4년)

인증 자체 조사 결과

◦ 조사기간 : 2015년 4월 21일 ~ 23일(3일)

- 조사 연장 기간 : 서류조사 및 결과 보고기간(4.24~ 5.8)

◦ 조사대상 : 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 모든 시설 및 인력 구조

◦ 조사내용 : 3개 부문 46개 기준 165개 항목

- 규정에 맞게 업무를 진행하는지 서류, 면담 및 관찰

- 필수충족항목(환자안전, 직원안전 조사기준 및 환자의 권리와 의무, 위해도구, 격리 및 강박)

◦ 조사방법 : 인증 자체평가팀을 구성하여 현장 평가

○ 조 사 팀 : 10명

- 조사팀 업무 분장(총괄 : 이성남)

구분	평가분야	팀장	평가요원	평가내용
1팀	1장 안전보장활동 2장 의료질 향상 7장 환자권리존중 및 보호	이두선	의사(고상현) 원무(이경상) 수간호사(김교숙)	· 시스템 절차수행(ST) - 의무기록 확인 - 관련서류 확인 - 시설 및 환경관리 - 위험물질 및 위해도구 · 개인 면담(IT) - 환자확인 - 손씻기 - 인증 필수항목 - 미션 등
2팀	3장 진료전달체계와 평가 4장 환자진료 6장 약물관리 12장 의료정보관리	박연수	의사(정선화) 약사(채선화) 지원 : 의무기록(김지영)
3팀	8장 경영 및 조직운영 9장 인적자원관리 10장 감염 위생관리 11장 안전한 시설 및 환경관리	남기선	시설(김경식) 감염(도재자) 지원 : 원무(임경진)

○ 조사결과 인증평가원 시스템 입력내용 : 100% 적정, 붙임 1) 참조

○ 조사결과 세부내역 : 전반적으로 적정 관리, 붙임 2) 3) 참조

Ⅶ		기대효과

□ 환자 중심의 최상의 의료서비스 제공으로 의료질 향상

□ 인증제 자체조사로 환자 안전 및 의료질 향상 지속적인 관리로 환자, 보호자, 의료진 및 직원 보호

□ 시민이 믿고 찾을 수 있는 건강하고 안전한 병원환경 조성.

붙임 1) 인증 자체조사 결과 인증평가원 시스템 입력내용 1부.

2) 인증 자체조사 결과 세부 내역(요약) 1부.

3) 인증 자체조사 결과_부서별 세부 내역 1부.  끝.