문서번호	간호부-3324
결재일자	2015.4.6.
공개여부	대시민공개
방침번호

					시 민
주무관	담당주사	담당주사	간호1과장		간호부장
정혜영	양규임	代김금이	代최경희		04/06 박흥심
협 조	담당주사			조은영
	주무관			이가영

2015년 CQI과제활동

2015. 4월

서울특별시 어린이병원

[간호부 33 ․ 34병동]

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	□
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	□
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	□
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	□
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	□
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	□
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	□
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	□
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	□	□

목       차

Ⅰ. 추진배경  ------------------------------------------------ 1

Ⅱ. 팀구성 및 역할   ---------------------------------------- 2

Ⅲ. 현황 및 문제분석   ------------------------------------- 2

Ⅳ. 추진방향 및 목표   ------------------------------------- 4

Ⅴ. 개선계획  ------------------------------------------------ 6        Ⅵ. 추진일정  ------------------------------------------------ 9

Ⅶ. 과제평가  --------- --------------------------------------  9

Ⅷ. 소요예산  ------------------------------------------------  10

Ⅸ. 기대효과  ------------------------------------------------  11

우리병원 특성상 환아의 대부분은 복합중증장애로 인한 기저질환 및 면역기전의 저하와 장기입원으로 다제내성균에 노출될시 감염의 위험성이 높아, 이에 병원감염의 예방 또는 감소를 위해 감염관리 실태를 분석하고 이를 개선하기 위한 다각적인 중재활동을 통해 병원 감염을 줄이고 간호의 질을 향상 시키고자 함

Ⅰ

추 진 배 경

MRSA (methicilline resistant S. aureus)

- methicillin에 내성을 가진 황색 포도상 구균으로서 감염시 고가의 항생제

사용 뿐 아니라 예후상 문제가 수시로 제기되는 항생제 내성균임

VRE (vancomycin resistant entercocus)

- 아직 역학에 대해 밝혀지지는 않았지만 중환자실 입원 환자로 전신상태가        좋지않거나 면연력이 저하된 환자로 입원기간이 상당하여 다양한 항생        제(반코마이신 등)를 투여 받은 경우

MRSA & VRE

- 빈도가 급속히 증가하고 있으며, 주된 감염경로는 감염환자나 보균자로부터 다         른  환자에게 전파되는 중간 매개역할을 하는 것이 바로 의료인의 손, 가운, 넥타이      등으로, 철저한 감염관리 및 손위생을 통해 감염경로를 차단하여 전파를 막기위함

• 외부유입 • 내성획득		• 부적절한 감염관리		• 병원내 MRSA, VRE 전파 • 감염발생

Ⅱ

팀 구성 및 역할

구 분	팀 구 성	담 당 역 할
팀 장	양규임, 김현미	QI 총괄, 업무조정
팀 원	31,32,33,34,41,42,43,51병동 간호사	프로젝트 업무 수행 활동 지원
간 사	정혜영, 오영림	사업기획 및 보고
자 문	간호부	간호행정 자문
	QI 실	검사예산 지원
	감염관리실	손씻기 및 감염관리관련 지침 등
	임상검사실	Nasal swab 검사 관련 업무 등
	감염 관리실장, 주치의	프로토콜 마련 및 Nasal swab 검사결과 자문
협력부서	간호부, 감염관리실, 검사실	행정지원, 감염관리 업무, 균 배양검사 등

Ⅲ

현 황  및  문제분석

1. 현황

주요 질환별 분류                                  (2015년 1월 현재, 단위 : 명)

총 계	뇌성 마비	수두증	소두증	다운 증후군	간질	발달 지연	정신 지체	기 타
218	110	29	2	6	6	1	13	51

중중도별 분류                                     (2015년 3월 현재, 단위 : 명)

인공호흡기	T- tube	EKG Monitoring	산소흡입
20	75	98	22

다제내성균 발생 추이

- 2012년도 MRSA 40명, VRE 4명

- 2013년도 MRSA 60건(21명), VRE 2건(1명)

- 2014년도 MRSA 134건(34명), VRE 2건(1명)으로 증가추세임

전년도(2014년) 각 병동 다제내성균 현황                          (단위 : 병동/건)

구분	31	32	33	34	41	42	43	51	총계
MRSA	27	30	11	26	12	15	13	-	134
VRE	-	-	-	2	-	-	-	-	2

현재 다제내성균 보유 현황                                           (단위 : 병동/건)

구분	31	32	33	34	41	42	43	51	총계
MRSA	-	2	1	2	-	-	-	-	5
VRE	-	-	-	-	-	-	-	-	-

2.  문제점

병원 특성상 복합중증 장애 및 장기입원 환아 다수

장기입원으로 인한 면역기전의 저하로 감염의 위험성이 높음

치료 및 격리에 대한 정확한 지침이 미흡

업무 과다로 접촉주의 표식 부재

감염 관리를 위한 실제적인 손씻기 수행률의 변화 없음

- 의료진 손씻기 수행률 : ‘13년 84%, ’14년 83%(‘14. 12월 감염관리실 보고)

Ⅳ

추진방향 및 목 표

- 입원중인 환아 및 중환자실과 각 병동에 근무하는 간호사와 모든 직원들의 건  강을 보호하기 위하여 적극적인 MRSA, VRE 감시 배양 및 결과에 따른 환아   격리 청소 소독 부분을 강화하여 병원 내 표준화된 감염 관리 격리 지침 및 프로토콜 마련

일반적 목표

- 병원내 감염관리 실태를 분석, 다각적인 개선활동을 통해 다제 내성균의       감염 발생율을 줄여 환아의 건강상태를 조기에 회복시킴으로써 건강 증진       을 향상시키고자 함

구체적 목표

- MRSA, VRE 병원감염 발생률 5% 감소

- 의료진 손씻기 수행률 5% 향상

평가지표

1) MRSA & VRE 병원감염 발생률

=	조사기간에 발생한 MRSA 병원감염 발생건수, VRE 병원감염 발생건수	× 1000
	조사기간에 각 병실 입원환자의 총 재원일 수

2) 의료진 손씻기 수행률

=	직원 손위생 수행건수	× 100
	손위생 관찰 건수

Ⅴ

개 선 계 획

1. 문헌고찰 및 자료수집 : 방법 및 내용

문헌 고찰 및 활동 계획서 수립

다제내성균 보유 환아 조사 : 감염 발생보고서 분석

2. 추진활동

1) 직원 설문조사

대상 : 7개 병동 간호사

기간 : 2015. 04. 06 ~ 4. 10./ 11. 02 ~ 11. 06.

내용

- 직원 일반현황 기초조사 및 분석

- 다제내성균 지식에 관한 사항

- 중환자실 감염관리 수행에 관한 사항 : Cohort 격리, 손씻기, 오염물 분리배출

설문 평가 방법

- 지표 측정을 위하여 개발한 설문지로 「리커트 척도」방법을 이용하여 평가

2) 적극적인 감시 배양활동

Nasal 및 Rectal swab, sputum culture 등의 검사 의뢰로 환자 관리

- 대상 : 31, 32, 33, 34, 41, 42, 43병동 등 7개 병동 환아

- 고위험 대상자 선별 검사시행 (이전 양성자 및 병동 간 전입 및 입원 환아)

** 질병 관리 본부 다제 내성균 관리지침

의료진 주요 접촉 환경 MRSA균 배양검사

- 손씻기용 세면대 수도 손잡이

- 스테이션 컴퓨터 자판 MRSA 균 배양검사

- 검사방법 : swab culture 후 이원의료재단에 검사 의뢰

- 개선방법 : HBV-Quat 64배 희석액으로 1일 1회 청소

방 법

- 간호부 및 검사실과 사전 협의 후 검사

- 검사 소요 예산 : 간호부 및 감염관리실, 진료부 QI실 협조

3) 검사결과에 따른 추후관리(f/u)

검사결과 양성 반응자에 한하여 3회 재검 → 음성으로 나와도 1회 추가검사

양성반응 환아 및 직원 비강 내 국소 항균제 도포 : 2회/일

양성반응 환아 항균비누 목욕 : 2회/1주

4) Cohort 격리 : 2014년 병원 □업무관리지침□ 준수

기존 감염환자 및 추후 결과에 따라 양성반응 환아 격리

체온계와 각종 의료기기 등 격리 환아용으로 의료소모품 별도 비치 및 감염성         폐기물 상자 비치, 세탁물 분리 수거 철저

환아와 접촉전 장갑 및 가운, 마스크 착용 철저

** 코호트 격리가 불가능할 경우 - 가능한 병실의 가장자리에 배치,

- 1m 이상 간격 유지 및 커튼 차단

5) 세부추진내용

비강내 국소 항균제 도포(Mupirocin)

- 적용방법 : 환자 및 의료진에게 1일 2회 5일간 비강내 도포

침상 목욕 시행

- 「2% Chlorhexidine 침상목욕 간호가 중환자실 입원 환자의 병원감염          발생률에 미치는 효과」 논문 참고

- 준비물품 : 5% 헥사메딘 100cc, 증류수 150cc, 작은 수건 2장,

젖은 수건 1장, 항균티슈

- 항균티슈로 닦은 tray에 5% 헥사메딘 100cc에 증류수 150cc를 섞어           2% 헥사메딘으로 조제

- 목욕 절차

↠ 2% 클로로헥시딘 30ml를 젖은 수건에 적심

↠ 환아 목 아래부터 양팔 가슴 배 다리 등 둔부 순서로 점막과 상처           를 피해 거품이 일어날때까지 약 3회 닦음

↠ 30초후 물에 적신 수건으로 환아 등 둔부 양팔 가슴 배 다리 순서           로 거품과 미끄러움이 제거될때까지 3회 이상

↠ 건조된 깨끗한 수건으로 두들겨가며 물기 제거

↠ 매일 린넨 교환

6) 손씻기 시행 교육 및 모니터링 : 2014년 병원 □업무지침집□ 준수

: “감염관리실 협조하에 연계” 하여 시행

환아와 직접 접촉 전․후

청결, 무균술 처치 전

체액, 오염물 만진후

침상정리, 침상 주변물품 청소, 모니터 접촉 등

병실입구, 환자 침상, 치료실 등에 알콜젤 비치하고 세면대에는 손세정제 비치

손 씻기 왕 선발

- 감염관리실 연계하여 축하 메일 발송,

- 한달간 병동 내 게시판 부착

7) 격리 지침 및 청소소독 방법 매뉴얼 정비

감염관리실과 협조

8) 감염관련 정기 교육 실시

대 상 : 전직원, 신규 및 전입 직원, 실습학생, 청소여사님, 간병인 등

내 용

- 병동내 오염 적출물등의 철저한 분리 배출

- VRE 오염 세탁물의 철저한 분리 배출 및 청소 방법

- 방 법 : 정기 및 수시 회의를 통하여 개발한 내용 등 교육

9) CQI 정기회의 및 간담회 실시

각 병동 담당자 및 검사실 직원 회의 및 간담회 실시

- 일 정 : 월 1회

- 내 용 : 감염관리 개선활동 수행 진행정도 점검 회의

Ⅵ

추 진 일 정

활 동 내 용	추 진 일 정 (월)
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
문헌고찰 및 계획수립
병동 환경 실태조사
팀구성
직원 설문조사
직원 감염관리 교육
격리지침 이행 프로토콜 개발
사업 추진
중간 평가
간담회
최종 평가 및 보고

Ⅶ

평      가

1. 평가기간 : 2015년 4월 ~ 11월

2. 평가시기 : 6월(중간평가), 11월(사업 종료시)

3. 평가방법 : 평가지표에 의한 평가

4. 평가기준 : 평가지표 각 항목당 배점합계로

- 90점 이상은 우수,

- 80점 ~ 89점은 보통,

- 79점 이하는 미흡으로 평가

5. 평가도구

- 자체평가 도구를 이용한 점수로 환산 : 구조, 과정, 결과평가

6. 평가지표

단 계	지 표	정 의	구 분	점 수	배 점
					100
구 조 (20)	자료근거에 의한 사업 수행	자료수집	① 적절함 ② 보통 ③ 미흡	10 7 5	10
	평가 지표 선정	평가지표 유·무	① 평가지표 설정 ② 평가지표 미설정	10 5	10
과 정 (60)	사업 계획서 구비	사업계획 수립여부	① 수립 ② 미수립	10 0	10
	사업활동 과정평가	직원 사전 · 사후 설문조사	① 시행 ② 미시행	5 3	5
		환아 nasal swab 검사	① 시행 ② 미시행	5 3	5
		접촉물 culture 검사	① 시행 ② 미시행	5 3	5
		환아 비강내 국소항균제 도포	① 시행 ② 미시행	10 8	10
		감염환아 항균소독액 목욕	① 시행 ② 미시행	10 8	10
		손씻기 교육 및 모니터링	① 시행 ② 미시행	5 3	5
		Cohort 격리	① 시행 ② 미시행	5 3	5
		QI 회의 실시	① 시행 ② 미시행	5 3	5
결 과 (20)	목표 달성도 측정	MRSA,VRE 병원감염 발생률	① 5% 이상 상승 ② 5% 미만 감소	10 8	10
		의료진 손씻기 수행률	① 5% 이상 상승 ② 5% 미만 감소	10 8	10

Ⅷ

소 요 예 산

예 산

- 예산과목 : 단위사업) 어린이병원 진료수준 제고

세부사업) 어린이병원 고객중심 의료서비스 제공

통 계 목) 사무관리비 (의료 질 향상 및 인증 유지관리 운영)

- 예   산 : 약 874천원

- MRSA 균 배양 검사비

: 9,014원 × 주변 환경 접촉물(세면대 및 컴퓨터 자판기 각 3곳) 6건

(8개 병동 48건) × 사업 전·후 2회 = 873,984원

** 추후 검사 결과에 따라 추가비용 발생 가능

Ⅸ

기 대 효 과

1. 다제 내성균에 의한 병원 감염률 감소로 간호의 질 향상 및 의료비 절감

2. 어린이 병원의 표준화된 감염관리 및 격리 지침 마련

3. 지속적 다제내성균 관리 및 모니터링으로 의료질 향상.  끝.