소규모 공연장 무대시설 무상 안전점검 신청서

신청인	이 름
	직책 또는 직위
	연락처		휴대전화
			전 화
			팩 스
			이 메 일
공연장 정보	이 름
	주 소
	객석수				공연장 건립년도
	무대기계ㆍ기구수				구동식 ( )개		고정식 ( )개
	공연장 운영 방식				□ 공공 □ 민간
※ 첨부서류 : 공연장 등록증(공연장 등록증이 없는 경우 사업자 등록증) 위와 같이 공연장 무대시설 무상 안전점검을 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 (인) 공연장안전지원센터 귀중
아래는 공연장안전지원센터 작성란임
접수번호				접수일자