진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	강혜영	임재규	03/16 김종환

차트번호 : 134482

환자명 (채무자)	이 ***		주민등록번호	*******1******
주 소	서울시 강동구 길동******
전 화 번 호	자 택	(HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	5,327,268	본인부담금	3,46,070	납입금액
진 료 기 간	2015.1.19.-2015.3.13			미납입금액	346,070
환 자 유 형	의료급여1종(2015.3.3. 취득)
체 납 사 유	진료비납부능력 부족( 첨부참조 ) 의료급여취득전 진료비 결핵안심벨트지원사업으로 지원예정임.
병 명	폐결핵			주치의	홍재락
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2015 년 3 월 16 일