장애 아동 부모의 구강 건강을 위한            「별첨1」

부모 보철 치료 사업 진료 신청서

성명

주민등록번호

주소 &

연락처

자녀

진료과목

자녀 이름

본 부모 보철 치료 사업은 장애 아동의 재활 치료 일정으로 치과 치료를 받지 못하는

부모에게 아동의 재활 치료 중  부모 대기 시간을 활용하여 치과 보철 치료를 지원하는

사업입니다. 현 어린이병원 치과는 소아 청소년 및 장애인을 대상으로 진료 하고 있으나 2015년 장애아동 부모 보철 치료 사업의 일환으로 진료 신청을 받고 있습니다. 따라서

진료 종결 후 2년 동안 치과 진료(치료한 부위에 대한 부분)가 가능합니다.

◇ 진료 비용 : 본인 부담 (의료급여인 경우 50% 감액)

◇ 진료 기간 : 2015.4 ~2015.11

◇ 진료 과목 : 치과 보존 & 보철

- 개인 정보 수집 및 이용 동의

:진료 예약 , 조회 및  진료를 위한 본인 확인 절차

동의 (    )  , 동의하지 않음 (     )

◇ 보호자 필수 동의 사항

※「개인정보보호법」에 의거 진료 신청서에 개인정보동의 확인을 하셔야 접수가 가능합니다.

2015년         월           일

신청인  :            (서명)

서울특별시 어린이병원 치과