[별지 제1호 서식]

유해약물 남용(중독)자 치료 신청(의뢰)서
성 명	(한글)	(한자)
생 년 월 일
주 소
사 용 약 물
사 용 기 간
「마약류 및 유해약물 안전관리 계획」에 의한 유해약물 남용(중독)자로 위와 같이 유해약물 중독 판별검사 및 치료를 신청(의뢰)합니다. 붙임 서약서(치료동의서) 1부. 년 월 일 의 뢰 인 : 서명 또는 날인 신 청 인 : 서명 또는 날인 (치료 대상자와의 관계 : ) 서 울 특 별 시 장 귀하

서 약 서
성 명		주민등록번호
주 소
연 락 처
1. 저는 유해약물인 을 투약한 사실이 있어 귀 시에서 지원하는 「유해약물 남용(중독)자 치료사업」대상으로 치료받고자 본인의 의지에 따라 치료 신청하였습니다. 2. 저는 상기 치료와 관련하여 귀 시의 관련 규정을 준수할 것이며, 지정 치료병원에서 치료받는 동안 의사의 지시 및 치료 프로그램과 병동 생활지침 등을 준수하겠습니다. 3. 만일 이에 따르지 않을 경우나 의사의 치료계획에 협조하지 않아 예정된 치료목적이 달성될 수 없다고 판단되는 경우 치료 지원이 중단될 수 있으며, 강제 퇴원 등의 조치를 하더라도 이의가 없습니다. 4. 또한 치료 이후에는 약물 오남용 예방 및 재활기관의 프로그램 등에 적극적으로 참여하여 유해약물 사용 재발방지를 위하여 지속적으로 노력할 것을 서약합니다. 201 . . . 위 서약인 : (서명 또는 날인) 서 울 특 별 시 장 귀하

[별지 제2호 서식]

중 독 판 별 검 사 결 과 보 고 (통보) 발 신 : 병원장 년 월 일
성 명	(한글)	(한문)
주민등록번호
주 소
남 용 약 물
첨 부 : 진단서 및 소견서 각 1부. 귀 시에서 치료 의뢰된 유해약물 남용자에 대한 검사결과를 진단서 및 소견서 사본을 첨부하여 보고(통보)합니다. 서 울 특 별 시 장 귀하

[별지 제3호 서식]

치 료 결 과 보 고 (통보) 발 신 : 병원장 년 월 일
환 자 성 명		주민등록번호
치 료 기 간	□ 입원 : 년 월 일 ~ 년 월 일 (치료일수) □ 통원 : 내원일수 ( 일)
치 료 내 역
치료비 청구액 (환자부담총액)	금 원(\ )
귀 시에서 치료의뢰된 유해약물 남용자에 대한 치료 결과를 위와 같이 보고(통보)합니다. 첨 부 : 1. 치료비 명세서 2. 치료비 계산서(영수증) 1부. 서 울 특 별 시 장 귀하