문서번호	간호부-1855
결재일자	2015.3.2.
공개여부	대시민공개
방침번호

					시 민
담당주사	간호1과장	전문관	간호부장		어린이병원장
조은영	임미숙	代조은영	代임미숙		03/02 김재복
협 조
	진료부장			서동수
	약제과장			정덕숙
	원무과장			김석태
	간호2과장			代임미숙

2015년 QI 및 환자안전관리사업 계획

2015. 2월

서울특별시어린이병원

(QI실)

::: 해당사항이 없을 경우 ‘무 ■’ 표시하시기 바랍니다.
검토항목	검 토 여 부 (■ 표시)
시민참여 고려사항	●	시민	:	유 □	(		)		무 ■
	●	이해당사자	:	유 □	(		)		무 ■
	●	전문가	:	유 □	(		)		무 ■
	●	옴 브 즈 만	:	유 □	(		)		무 ■
법령및기타 고려사항	●	법령규정	:	교통 □ 환경 □ 재해 □
				기타 ■	(	의료법 제4조 및 제58조	)		무 □
	●	기타사항	:	고용효과 □ 노동인지 □ 균형인지 □
				홍보 □ 취약계층 □ 성인지 □ 빗물순환 □
				장애인 □ 디자인 □ 갈등발생 가능성 □
				유지관리 비용 □ 바른 우리말 □ 인권 □				무 □
타자원의 활용	●	중앙부처	:	유 □	(		)		무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)		무 ■
	●	기업	:	유 □	(		)		무 ■
관 계 기 관 및 단체 협의	●	관계기관	:	유 □	(		)		무 ■
	●	민간단체	:	유 □	(		)		무 ■
	●	시산하기관	:	유 □	(		)		무 ■
언론홍보 계획	●	홍보계획	:	보도자료 □ 기자설명회 □ 현장설명회 □ 기획보도 □
				기고문 □ 기타 □ ( ) 없음 ■

목    차

Ⅰ. 사업근거        ------------------------------------------------ 1

Ⅱ. 현    황       ------------------------------------------------- 1

Ⅲ. 2014년 사업수행 평가 및 환류 -------------------------- 3

Ⅳ. 추진방향        ------------------------------------------------ 4

Ⅴ. 사업목적 및 목표   ------------------------------------------- 4

Ⅵ. 세부사업       ------------------------------------------------  5

1) 환자안전관리사업   ------------------------------------- 5

(1) 병원 안전점검 주간 운영

(2) 안전관리 포스터 공모전

(3) 환자안전사고 발생보고 및 관리

(4) 낙상위험도 평가 모니터링 및 예방교육

(5) 환자안전사고 예방활동

2) 의료 질 향상 사업   ------------------------------------ 7

(1) 부서 질 향상 사업

(2) 지표관리 및 모니터링

(3) QI 경진대회 개최

(4) 자가능력향상을 위한 직원 정보공유

(5) 질 향상 위원회 운영

3) 인증 유지 관리 사업 ----------------------------------- 9

(1) 인증 유지관리 점검

(2) 기획주제 수행

4) 직원 역량 강화 교육 ----------------------------------- 13

5) 직원 실무 회의 및 간담회      ------------------------- 14

Ⅶ. 소요예산       ------------------------------------------------ 14

Ⅷ. 평    가        ------------------------------------------------ 15

Ⅸ. 행정사항        ------------------------------------------------ 15

2015년 QI 및 환자안전관리 계획

환자안전 및 의료 질 향상을 위해 인증기준 이행 및 개선활동과

모니터링을 통해 안전한 병원환경조성 및 질 높은 의료서비스를

제공하고자 함.

Ⅰ

사업근거

의료법 제4조(의료인과 의료기관의 장의 의무) 및 제58조(의료기관 인증관련 질 향상 활동)

의료기관 평가인증원 인증유지 기준(인증사업실 - 1 803호, 2014. 7. 03)

※ 인증 의료기관은 인증기간동안 매년 자체조사를 시행 결과를 인증원에

의무적으로 제출해야 함 ☞ 지속적인 점검 계획 필요

Ⅱ

현     황

운영병상 및 입원환아 현황 (2014. 12. 31.  단위 : 명)

병동별 구 분		집중치료실 병동				일반병동				재활병동	정신과 병동
		33	34	43	신생아실	31	32	41	42	51	61
입 원 환자수	212	20	20	15	4	29	29	28	28	25	14
병상수	236	20	20	20	5	30	30	30	30	30	21

구분	입•퇴원 등 현황
	입원	퇴원	사망
2014	155	167	8
2013	202	200	17

환자 안전사고 발생 현황

구 분	집중치료실병동			일반병동				재활병동	정신과병동	정신건강의학과
병 동	33	34	43	31	32	41	42	51	61	행동치료실
총 14건	1	0	1		3	2	2	1	3	1
사고유형	골절		골절		골절	골절	골절	골절	열상(2) 기타(1,잔류)	찰과상
사건 분류	골절 10건, 열상 2건, 찰과상 1건, 기타 1건

의료기관 인증 현황

1)  인증조사 (의료기관 평가 인증원) : 2014. 4. 23 ~ 4. 25 (3일)

2)  인증획득 : “인 증”(2014. 6. 4 ~ 2018. 6. 3)

3)  정신보건시설 서면평가 : “합 격” (2014. 12. 8)

4)  2015년 인증기관 기획주제 : 손 씻기 수행률

병원 QI(질 향상) 위원회

구성인원 : 병원장(위원장) 등 8명

역할 및 기능

- 질 향상 활동에 대한 포괄적 감독 및 계획승인

-  CQI 주제 선정 등 QI 및 환자안전관리 및 지표관리 주요사항 의결 · 심의

조직구성 체계

연번	성 명	직 위	비 고
1	김재복	병 원 장	위원장
2	서동수	진료부장	위원
3	박흥심	간호부장	위원
4	임미숙	간호1과장	위원
5	최경희	간호2과장	위원
6	정덕숙	약제과장	위원
7	김석태	원무과장	위원
8	김경아	QI 실장	위원

운영 회의

- 재적위원의 과반수 출석과 출석위원 과반수 찬성 의결

- QI실 실무자가 간사로 활동,  심의 의결사항 회의록 작성, 보존

- 심의결과 병원장 보고.

2014년 사업수행 평가 및 환류

Ⅲ

사업영역	평 가 및 환 류
	적극적인 QI 활동이 수행되었으며 질 적 향상을 가져왔고 업무지침집 제작 등을 통한 표준화 환경구축 및 교육기회 확대로 직원 역량 강화
	다학제적인 QI 연계활동이 미흡하고 통계기반 데이터 부족과 부서 과제활동에 대한 모니터링 및 개입이 부족함
	☞ 부서 QI활동 연계활동 강화, 간담회 등을 통한 과정 모니터링 및 개입
	안전사고 보고체계 구축 및 개선활동 활성화와 적극적인 예방활동을 통한 기관역량이 강화와 업무 효율성 증대
	환아 골절사고에 대한 적극적인 병동별 전략 부족
	☞ 골절관련 QI 활동을 통한 개선대책 수립
	인증 추진을 위한 부서 간 직원들의 참여와 협조가 잘 이루어졌으며, 공조체계 구축으로 안전한 병원 환경을 조성
	사전 준비기간이 짧고 단기간에 이루어져 인증유지관리에 대한 직원 인식부족과 인증관련 실무사례 및 정보부족
	☞ 외부 전문교육 이수 및 부서 실무 간담회 실시, 정보 공유

의료 질 향상

환자안전관리

인증유지관리

추진방향

Ⅳ

인증 및 업무지침 기준에 따른 Checking 시스템 구축

효율적인 업무수행을 위한 직원 역량강화

능동적 개선활동을 통한 안전한 병원환경 조성

신뢰할 수 있는 의료 서비스 제공 기반 조성

사업목적 및 목표

Ⅴ

사업목적

안전한 병원 환경조성을 위해 의료 질 향상을 위한 개선활동 및 인증기준

업무 모니터링으로 양질의 의료 서비스를 제공하고자 함

사업목표

연번	사 업	평가항목별 기준	목표
1	환자안전 관리사업	• 병원 안전점검 실시	11회
2
		• 안전관리 포스터 공모전	1회
3
		• 환자안전사고 위해사건 보고률 (발생 건 수 대비 보고건 수)	95%
4		• 낙상 발생 및 예방활동 모니터링	4회
5		• 환자안전사고 예방활동	8건
6	QI 사업	• 부서 QI 과제활동	12개
		• 지표관리 및 모니터링	3개
7
		• QI 경진대회 개최	1회
8		• 직원 정보공유 활동	10건
9		• 질 향상(QI) 위원회 운영	4회
10	인증유지 관리사업	• 인증 유지관리 점검	4회
11		• 직원역량강화 교육	11회

Ⅵ

세부사업

1) 환자 안전관리사업

(1) 병원 안전점검 주간 운영

점검주간 : 매월 2~7일 ※ 안전의 날(매월 2일) 지정 운영

대   상 : 병동 및 외래, 치료실 등 19개소

점 검 자 : 직원(안전지킴이)

내   용 : 월 1회 정기적 안전관리 실태 자체점검

- 의료기기 및 용구관리, 응급Kit, 각 실 관리, 교육 등

- 업무지침집 안전점검표에 의거 병동별 점검

운영목표 : 연 11회이상

(2) 안전관리 포스터 공모 전시회

접    수 : 2014. 4. 16(목) ~ 4. 30(목)

심    사 : 2015. 5. 1(금)

심사방법 : 심사위원 선정, 스티커 투표

내    용 : 환자안전을 주제로 직원 및 이용시민 인식개선 유도

결과 발표 및 포상

- 일시 및 장소 2015. 5. 4(월) 10:00 동관 1층 강당

- 포   상 : 우수 포스터 3개 선정, 상품권 수여

운영목표 : 연 1회

(3) 환자 안전사고 발생 보고 및 관리

환자안전사고 보고 유형

가) 미끄럼에 의한 부상/낙상

나) 투약오류

다) 약물관련 근접오류

- 처방오류(잘못된 약물명, 잘못된 경로, 잘못된 용량)

- 조제오류 및 불출오류

라) 수혈사고

마) 잘못된 환자/부위/시술 및 처치

바) 자살, 자해, 유괴, 탈원

사) 시설 및 환경관련 손상

아) 기타 병원내에서 발생하는 모든 환자안전사고

사건 발생 시 인증기준에 의거 QI 보고서 제출

→ QI실 수합, 모니터링 및 개선활동 보고

운영목표 : 사건(위해사건) 발생 대비 보고 이행률 90%

(4) 낙상 위험도 평가 모니터링 및 예방 교육

낙상 위험성 평가 모니터링 (연 2회이상)

0~15점이상 : 낙상 위험성 거의 없음 10~14점 : 낙상 위험성이 낮음 15점이상 : 낙상 위험성이 높음, 고위험군은 주 1회 재평가	초기평가 (입원24시간내) 및 재평가(분기)

- 대 상 : 입원환아 병동 등

- 방 법 : 병동별 낙상위험성 평가유무 등 교차 점검

낙상 예방교육(직원 및 보호자 등) 모니터링(분기 1회)

운영목표 : 연 4회

(5)	환자안전사고 예방 활동

대   상 : 직원 및 병원환경

내   용

- 환자안전을 위한 과제활동

- 환자안전사고 예방 및 인식개선 홍보물 제작 배부

- 환자안전관리를 위한 안내문 게시

- 인증기준에 준한 안전관리 이행 활동 전 부서 공문 시행

운영목표 : 연 8건이상

2) 의료 질(QI) 향상 사업

(1)  부서 질 향상(QI) 활동

대    상 : 직원

내    용 : 환자안전, 감염예방, 경영효율성, 업무 개선 등 의료

질 향상 과제

방    법 : 과제신청서 제출(2월) → QI위원회 개최 심의• 선정(3월)

→ 개선활동 → 중간평가(7월) → 최종평가(12월)

운영목표 : 개선과제 활동 12개

※ 2014년 15개 QI활동과제가 수행되었으나 과제활동 수를 12개로       하향 조정, 다학적 연계 및 체계적이고 질적 관리 도모

(2)  지표관리 및 모니터링

의료서비스의 질 및 내·외부 고객 만족도 향상, 환자안전을 위하여

핵심 측정지표를 선정, 관리를 통해 업무를 개선

지표관리 체계

※ 지표관리 신청서 제출 (QI실) → 지표 심의, 선정(질 향상위원회) → 선정지표 보고

(병원장)→ 지표관리 활동(부서/QI실) → 관리지표 보고 → 모니터링 평가

→ 질 향상위원회 결과 심의 → 결과 보고(병원장)

→ 사업계획 반영(모니터링과 지표관리에 따른 계획 반영/feedback)

지표관리

- 관리지표 제출 → QI위원회 심의 의결 → 최종 관리지표 선정

연번	지표명	관리부서	비고
1	손 씻기 수행률	간호부(감염관리실)	이미로
2	인공호흡기 환아 폐렴 발생율	진료부(소아청소년과)	최수정
3	고위험 의료기기 예방 점검률	진료부(간호부/약제과)	정용택 (문경미,장경하)
4	환자(보호자) 만족도 지표관리	원무과/간호부	정진항(박금옥)

- 모니터 및 결과 보고 : 연 2회 (중간보고 및 최종보고)

운영목표 : 관리지표 3개이상 수행

(3)  QI(질 향상) 경진대회 개최

일  시 : 2014. 12. 1(화) 15:00~17:30

장  소 : 동관 1층 강당

내  용 : QI(CQI) 구연발표 및 시상, QI관련 포스터 전시

최종 개선과제 결과 직원정보 공유

운영목표 : 1회

(4)  직원 자가능력 향상을 위한 정보공유

기  간 : 연  중

내  용 : 2015년도 QI & CQI  및 인증관련 개선활동

인식개선 및 이행사항 등 직원 공지

방  법 : 문서공람 및 행정포털 게시판 게시

정보지(Information-News) 제작 배부(메일)

QI활동 사례집(개선과제 활동결과) 발간(12월)

목  표 : 연 10건

(5) 질 향상(QI) 위원회 운영

대  상 : 병원장 등 8명

역 할 : 질 향상(QI)과 환자안전 활동 수행과정 전반 관리

- 계획 수립 및 평가 심의, 환자안전보고 및 지표관리체계,

기관 및 부서 질 향상 활동, 안전사고분석 및 개선활동 등

- 기타 인증 유지관리를 위한 주요 검토사항 논의

운영목표 : 연 4회

3) 인증 유지관리 사업

(1)  인증 유지 관리 점검

대  상 : 환자, 직원, 보호자, 병원시설 및 환경, 업무시스템 등

내    용

1) 조사기준 점검(56개기준 255개 측정항목)

2) 인증원 기획주제(지표)에 대한 개선활동

방   법 : 체크리스트에 의한 현장 점검 및 증빙자료 제출

- 기준항목 점검 결과에 따라 기준 미달항목 추가 점검

※ 실무 점검반 구성 → 점검 → 미비사항 재점검

점검관리

1) 수시조사 (필요시) : 분기별 1회(인증 유지 점검활동)

- 1분기 : 기본가치체계 → 안전보장활동, 지속적인 질 향상

※ 2015년 중간자체평가 영역(평가원 결과 제출) : 제 1장과 2장 영역

- 2분기 : 진료전달체계와 평가, 환자진료, 약물관리

- 3분기 : 인적자원관리, 경영 및 조직운영, 시설환경관리

- 4분기 : 의료정보관리, 감염관리

※ 부서사정에 따라 변경될 수 있음

2) 정기조사(중간 자체조사)

인증기간동안 정기적으로 의료기관 평가 인증원에 점검결과 제출

구분	해당기간	평가서 제출	정기조사일
인증 후 1년차(‘15)	2014. 6 ~ 2015. 6(1년)	2015. 8월	인증획득 1년 경과 후 2개월이내
인증 후 2년차(‘16)	2015. 6 ~ 2016. 6	2016. 8월
인증 후 3년차(‘17)	2016. 6 ~ 2017. 6	2017. 8월

※ 병원일정에 의거 조사일정 수립

2015년 자체 중간조사(의무) 제출 현황

시기	내용	자체조사방법	결과 제출 방법
인증 후 1년차 (2015년)	1. 조사기준 [1장 안전보장활동] [2장 지속적질향상]	인증조사와 같은 방법으로 의료기관 내에서 자체조사팀을 구성하여 기준과 조사항목을 점검하여 결과 제출	자체조사 결과를 첨부하여 ‘인증원’에 제출
	2. 기획주제	주요 환자안전 관련 개선활동의 결과 (매년 주제 변경) 2013년 주제 - 손 위생 수행률	인증원 제시 양식에 따라 전산 입력

조사방법 : 체크리스트 점검, 결과 → 인증원 제출

※ 결 과 : 총평보고서 및 세부보고서를

WWW. koiha.ok.kr (홈페이지 직접 입력)

(1) 총평 보고서

- 조사팀 구성원 수,

- 조사기간 명시,

- 총평내용 기술

- 개선활동 기술

(2) 세부 보고서

- 항목 결과 작성,

- 조사결과가 무,중,하

인 경우 결과와

관련된 내용기록

운영목표 : 연 4회

점검인력 구성 및 운영

(1) 수시조사(연 3회)

- 부서별 실무직원으로 점검반 구성, 교차점검

- 인증유지관리 6개조 실무 점검반 운영

(2) 정기조사(연 1회)

- 조사위원 : 내부위원 3명 선정(진료부 1, 간호부 1, 원무과 1)

- 조사기간 : 2014. 6. 16 ~ 6. 18 (※ 일정에 따라 변경)

- 조사방법 : 인증조사 기준 체크리스트

(2 ) 기획주제 『손 위생 수행률』수행

목  적 : 환자안전관련 주제를 선정, 지속관리를 통한 질 향상 도모

대  상 : 직 원

지 표 명			손 위생 수행률
정의	지 표		(□ 중환자실 / □ 병동/ □중환자실 + 병동)에서 손 위행 수행이 필요한 시점에서 실제 손 위생을 시행한 건수*
	분 자		손 위생을 수행한 건수
	분 모		손 위생이 필요한 행위건수* (□ 의료기관 인증조사기준, □ WHO guideline, □ CDC guideline □ 기 타 ( )
표본	포함대상		직 원
	제외대상		손 위생이 필요하지 않은 상태에서의 손 위생
목 표 (비교 Data)			( )% 이상
분석	분석주기		□ 월별/ □ 분기별/ □ 반기별 (의료기관 사정에 맞도록 선택)
	지표값	분기	1분기	2분기	3분기	4분기	Total
		분자
		분모
		값
개 선 활 동			모니터링 결과 개선방법과 유지관리를 위한 활동방법 등을 선택 시행, 그 내용과 결과에 대하여 가능한 구체적으로 기술

연  계 : 감염관리실

4) 직원 역량 강화 교육

내   용 : QI 및 환자안전관리, 인증 유지관리 이행기준 등

구분	교육제목	시기	횟수	세부목표	비고
원내 교육	지표관리 교육	3월	1	원내교육 9회	외부강사
	QI과제 선정에 따른 전문가 자문	3월	1		외부강사
	QI 및 환자안전관리 교육(필수교육)	1/3/11월	3		내부강사
	QI 교육(활동방법 및 자료분석 도구 등)	3월	1		외부강사
	인증교육(기준항목에 따른 활동)	4월	1		내부강사
	환자 안전관리 교육	6월	1		내부강사
	환자 안전사고 보고체계	7월	1		내부강사
원외 교육	학술대회 및 워크숍	연중	수시	원외교육 2회	직 원
	외부기관 전문교육	연중	수시

운영목표 : 11회

5) 직원 실무 회의 및 간담회

대  상 : 전 직원

내  용 : 질향상 및 환자안전, 인증유지관리를 위한 직원 실무자 회의

부서 간 업무조정 및 개선방안 등 논의

구분	의료 질 향상	환자안전	인증 유지관리
13회	5회	3회	5회

운영목표 : 13회

Ⅶ

소요예산

예   산  : 15,390천원(일천오백삼십구만원정)

세 부 항 목	금액(천원)
QI 전문교육비	600
과제연구 활동비	6,000
QI실 운영 물품구입비	240
외부전문가 운영 수당	600
사례집 인쇄물 제작비	750
경진대회 개최 운영	3,000
의료기관 인증유지관리	4,200

예산과목

어린이병원 진료수준 제고 – 어린이병원 고객중심 의료서비스 제공

– 사무관리비, 의료 질 향상 (QI) 및 인증 유지관리 운영

Ⅷ

평    가

평가시기 : 12월말(연 1회)

평가도구 : 평가지표에 의한 계량평가

평가내용

- 구조평가 : 계획수립, 인력, 예산, 연계협력

- 과정평가 : 단위 사업 수행정도 및 내용

- 결과평가 : 사업목표 달성도 및 결과분석, 피드백

평가기준 : 95점이상 탁월,  85~94점 우수, 70~84점 보통, 70점미만 미흡

Ⅸ

행정사항

대  상 : 전부서

- 부서 QI활동 과제 및 지표관리 선정(QI위원회, 3월)

- 병원 업무지침 내용 숙지 및 의료기관 인증기준 이행(전직원)

- 직원 필수교육 이행실적 관리(부서 교육담당) 및 현황 제출(12월)

- 부서별 업무담당자 자체점검 활동 수행(연중)

- 중간 자체조사(인증 1년차)를 위한 조사반 편성(5월) 및 점검(6월)

- 부서별 인증 유지관리 점검계획 수립 및 수행 결과 제출(QI실 요청시)

붙 임   1) 평가지표 1부

2) 인증 의료기관 기준 점검 항목 1부.  끝.