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	서울특별시서북병원
수신	천안시장(동남구보건소 보건과장)
(경유)
제목	결핵환자 입원명령 해제 통보 및 본인부담금 신청

우리 병원으로 입원명령된 아래 환자에 대한 입원명령 해제를 통보하고 본인부담금(입원비)을 다음과 같이 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

○ 입원명령 해제 통보 및 본인부담금 신청 명단 ○

(단위 : 원)

성 명	생년월일	주 소	입원기간	청구금액	비 고
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붙임  1. 입원명령 해제알림 통지서 1부.

2. 소견서 1부.

3. 검사결과지 각 1부.

4. 입원비 지원신청서 1부.

5. 입원진료비 계산서 및 세부내역서 각 1부.

6. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	김이종		진료기획팀장	강정원		진료부장	12/12 代박신애
협조자
시행	서북병원진료부-12245	(		)	접수		(		)
우	122-904	서울 은평구 갈현로7길 49 서북병원	/	http://sbhosp.seoul.go.kr/
전화	02-3156-3286	/전송	02-385-8494	/	nashira00@seoul.go.kr	/	부분공개(6)