사업수행능력 평가서 서식

[서울도시철도 7호선 남단구간 토목시설물 정밀안전진단용역]

2014. 12.

기술본부 토목처

[표지서식 1]

접수번호

사업수행능력 평가서

용역명 : 서울도시철도 7호선 남단구간 토목시설물 정밀안전진단용역

업  체  명 :

대 표 자 :

주    소 :

전화번호 :

FAX번호 :

평가서 작성자 :                   (연락처 :            )

[서식 1]

용 역 참 여 신 청 서

수  신 : 서울특별시도시철도공사사장

참  조 :

제  목 : 사업수행능력 평가서 제출

아래 용역에 대한 “사업수행능력 평가서”를 붙임과 같이 제출합니다.

◦ 용역명 : 서울도시철도 7호선 남단구간 토목시설물 정밀안전진단용역

붙임 : 사업수행능력 평가서 1부(원본).  끝.

2014.    .     .

회사명 :

주  소 :

대표자 :                  (인)

작성자 :             (☎ :        FAX :        )

[서식 2]

공동수급표준협정서(공동이행방식)

제1조 [목적] 이 협정서는 공동수급체의 구성원이 재정, 경영, 기술능력, 인원 및 기자재를 동원하여 아래의 공사, 물품 또는 용역에 대한 계획, 입찰, 시공 등을 위하여 출자비율에 따라 공동 연대히여 계약을 이행할 것을 약속하는 협약을 정함에 있다.

1. 계약건명 :

2. 계약금액 :

3. 발주기관명 :

제2조 [공동수급체] 공동수급체의 명칭, 사업소의 소재지, 대표자는 다음과 같다.

1. 명          칭 : ○○○

2. 주사무소소재지 :

3. 대 표 자 성 명 :

제3조 [공동수급체의 구성원] ①공동수급체의 구성원은 다음과 같다.

1.○○○회사(대표자 :         소재지 :                )

2.○○○회사(대표자 :         소재지 :                )

②공동수급체 대표자는 ○○○로 한다.

③공동수급체 대표자는 발주기관과 제3자에 대하여 공동수급체를 대표하며, 공동수급체의 재산관리와 대금청구 등의 권한을 가진다.

제4조 [효력기간] 이 협정서는 당사자간의 기명(서명) 날인과 동시에 발효하며, 해당 계약의 이행으로 종결된다. 다만, 발주기관이나 제3자에 대하여 해당 계약과 관련한 권리의무 관계가 남아있는 한 이 협정서의 효력은 존속된다.

제5조 [의무] 공동수급체의 구성원은 제1조에서 정한 목적을 수행하기 위하여 성실, 근면 및 신의를 바탕으로 하여 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제6조 [책임] 공동수급체의 구성원은 발주기관에 대한 계약의 의무이행에 대하여 연대하여 책임을 진다.

제7조 [하도급] 공동수급체의 구성원 중 일부 구성원이 하도급계약을 체결하려는 경우에는 다른 구성원의 동의를 받아야 한다.

제8조 [거래계좌] 행정안전부 예규 “지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준” 제7장 공동계약 운영요령 제3절 7. 대가의 지급에 정한 바에 따라 선금, 기성대가 등은 다음 계좌로 지급받는다

1. ○○○회사(공동수급체대표자) : ○○은행, 계좌번호○○○, 예금주○○○

2. ○○○회사 : ○○은행, 계좌번호○○○, 예금주○○○

제9조 [구성원의 출자비율] ①각 구성원의 출자비율은 다음과 같이 정한다.

1. ○○○:     %

2. ○○○:     %

②제1항의 출자비율은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우 변경할 수 있다. 다만, 출자비율을 변경함에 있어 일부 구성원의 출자지분 전부를 다른 구성원에게 이전할 수 없다.

1. 발주기관과의 계약내용 변경에 따라 계약금액이 증감되었을 경우

2. 공동수급체의 구성원 중 파산, 해산, 부도 등의 사유로 인하여 당초 협정서의 내용대로 계약이행이 곤란한 구성원이 발생하여 공동수급체의 구성원 연명으로 출자비율의 변경을 요청한 경우

③현금이외의 출자는 시가를 참작, 구성원이 협의 평가하는 것으로 한다.

제10조 [손익의 배분] 계약을 이행한 후 이익, 손실이 발생한 경우에는 제9조에서 정한 비율에 따라 배당하거나 분담한다.

제11조 [권리, 의무의 양도제한] 구성원은 이 협정서에 따른 권리의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제12조 [중도탈퇴에 대한 조치] ①공동수급체의 구성원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 입찰과 해당계약의 이행을 완료하는 날까지 탈퇴할 수 없다. 다만, 제3호에 해당하는 경우에는 다른 구성원이 반드시 탈퇴조치를 해야 한다.

1. 발주기관과 구성원 전원이 동의하는 경우

2. 파산, 해산, 부도 그 밖의 정당한 이유없이 해당 계약을 이행하지 아니하여 공동수급체의 다른 구성원이 발주기관의 동의를 얻어 탈퇴조치를 하는 경우

3. 공동수급체의 구성원중 파산, 해산, 부도 구 밖의 정당한 이유없이 해당 계약을 이행하지 아니하여 시행령 제92조제1항제6호에 따라 입찰참가자격제한조치를 받은 경우

②제1항의 따라 구성원 중 일부가 탈퇴한 경우에는 잔존구성원이 공동 연대하여 해당계약을 이행한다. 다만, 잔존 구성원만으로 면허, 실적, 시공능력평가액 등 잔여계약이행에 필요한 요건을 갖추지 못할 경우에는 잔존 구성원이 발주기관의 승인을 얻어 새로운 구성원을 추가하는 등의 방법으로 해당요건을 충족해야 한다.

③제2항 본문의 경우 출자비율은 탈퇴자의 출자비율을 잔존구성원의 출자비율에 따라 분할하여 제9조의 비율에 가산한다. 다만, 잔존구성원이 2인 이상으로써 잔존구성원이 모두 동의한 경우에는 자율적으로 출자비율을 조정할 수 있다.

④탈퇴하는 자의 출자금은 계약이행 완료 후 제10조의 손실을 공제한 잔액을 반환한다.

제13조 [하자담보책임] 공동수급체가 해산한 후 해당공사에 관하여 하자가 발생하였을 경우에는 연대하여 책임을 진다.

제14조 [운영위원회] ①공동수급체는 공동수급체의 구성원을 위원으로 하는 운영위원회를 설치하여 계약이행에 관한 제반사항을 협의한다.

②이 협정서에 정하지 아니한 사항은 운영위원회에서 정한다.

위와 같이 공동수급협정을 체결하고 그 증거로서 협정서 ○통을 작성하여 공동수급체의 구성원이 기명날인하여 각자 보관한다.

2014년  월  일

○○○ (인)

○○○ (인)

[서식 3]

공동수급협정 체결현황

구분	업체명	주소	대표자	전화	출자비율	비고
공동이행
계					100％

[서식 4]

자 기 평 가 표

★ 해당페이지 반드시 기입할것.

평 가 항 목				배점	득점	득점근거	페이지
1. 참여책임기술자				45
사업 책임기술자 ( 성 명 )			등급	-		-
			경력	8		경력 : 년 월
			실적	5		건수 : 건
				5		금액 : 억
분야별 책 임 기술자	조사 및 진단 (성 명)		등급	1		등급 :
			경력	3		경력 : 년 월
			실적	2.5		건수 : 건
				2.5		금액 : 억
	분석 및 평가 ( 성 명 )		등급	1		등급 :
			경력	3		경력 : 년 월
			실적	2.5		건수 : 건
				2.5		금액 : 억
분야별 참 여 기술자	조사 및 진단 ( 성 명 )		등급	1		등급 :
			경력	1.5		경력 : 년 월
			실적	2		건수 : 건
	분석 및 평가 ( 성 명 )		등급	1		등급 :
			경력	1.5		경력 : 년 월
			실적	2		건수 : 건
2. 유사용역 수행실적				25
건 수				12		건수 : 건
금 액				13		금액 : 억
3. 신용도				10
점검․진단 실시결과				4		평가결과 :
재정상태 건실도(신용평가등급)				3		신용평가등급 :
입찰참가제한 및 업무정지		참여업체		3		지정기간 : 월 지정기간 : 월
		참여기술자
4. 기술개발 및 투자실적				10
기술개발				2		신기술 건 특허 건
투자실적				8		투자실적비율 : %
5. 업무중첩도				10
사업책임기술자				6		중복 잔여과업기간 : 월
분야별 책임기술자			조사 및 진단	2		중복 잔여과업기간 : 월
			분석 및 평가	2		중복 잔여과업기간 : 월
총 계				100

[서식 5]

참여기술자 자격사항

★ 해당페이지 반드시 기입할것.

가. 사업책임기술자

구분	성명	주민등록 번호 (연령)	직위	학력 (학위)	전문분야 (기술등급)	자격증			경력 (년,월)	책임 기술자 교육이수 여부	증빙 서류 페이지
						종류	등록 번호	취득일
사업 책임기술자

나. 분야별 책임기술자

구분	성명	주민등록 번호 (연령)	직위	학력 (학위)	전문분야 (기술등급)	자격증			경력 (년,월)	책임 기술자 교육이수 여부	증빙 서류 페이지
						종류	등록 번호	취득일
조사 및 진단
분석 및 평가

다. 분야별 참여기술자

구분	성명	주민등록 번호 (연령)	직위	학력 (학위)	전문분야 (기술등급)	자격증			경력 (년,월)	책임 기술자 교육이수 여부	증빙 서류 페이지
						종류	등록 번호	취득일
조사 및 진단
분석 및 평가

붙임  1. 자격증 사본 1부

2. 수료증(교량 및 터널반 정밀안전진단과정) 사본 1부

3. 건설기술자 경력증명서 1부

※ 사업책임기술자는 시설물의 안전관리에 관한 특별법 시행령 제7조 동법 시행규칙 4조의2에 의한 책임기술자 교육을 이수한자여야 하며, 교육 이수자는 교육이수 증명(교육필증 등)을 하여야 함.

[서식 6]

참여기술자 경력사항

★ 해당페이지 반드시 기입할것.

구 분		성 명	경 력	비고
사업책임기술자			년 개월
분야별 책임기술자	조사 및 진단		년 개월
	분석 및 평가		년 개월
분야별 참여기술자	조사 및 진단		년 개월
	분석 및 평가		년 개월

붙임 : 건설기술자 경력증명서 1부

※ 자격취득시기, 자격보유여부와 관계없이 “시설물의 안전관리에 관한 특별법”제7조에 따른 정밀안전진단을 수행한 실 참여기간(실제참여일)을 한국건설기술인협회에서 발급하는 건설기술자 경력증명서 또는 공공기관 실적(경력)증명서 확인으로 평가

※ 경력 인정범위 : 공공관리주체에서 발주한 1종 시설물 교량 및 터널 정밀안전진단실적 인정

※ 한국건설기술인협회 발급 경력증명서상에 경력 인정범위 실적만 형광펜 표기 또는 인정범위 해당실적만 별도 작성

[서식 7]

참여기술자 유사용역수행실적

★ 해당페이지 반드시 기입할것.

가. 사업책임기술자

□ 교량 및 터널분야

성명	구분	참여분야		용역명	사업개요			참여 기간 (일)	용역비 (천원)	발주기관 (해당부서/ 전화번호)	증빙서류 페이지
					종별	구조 형태	건수 (건)
	정밀 안전 진단 수행 실적	도시철도 (100%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (80%)	교량 및 터널
		일반도로 (60%)	교량 및 터널
	정밀 점검 수행 실적	도시철도 (25%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (20%)	교량 및 터널
		일반도로 (15%)	교량 및 터널
	소계			건			건		천원

붙임 : 실적증명서(발주기관 및 경력관리수탁기관 - 실적증명서 미첨부시 불인정)

※ 줄 및 칸 수가 추가 필요시 추가해서 기입

[서식 7-1]

나. 분야별 책임기술자

□ 교량 및 터널                                         ★ 해당페이지 반드시 기입할것.

성명	구분	참여분야		용역명	사업개요			참여 기간 (일)	용역비 (천원)	발주기관 (해당부서/ 전화번호)	증빙서류 페이지
					종별	구조 형태	건수 (건)
	정밀 안전 진단 수행 실적	도시철도 (100%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (80%)	교량 및 터널
		일반도로 (60%)	교량 및 터널
	정밀 점검 수행 실적	도시철도 (25%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (20%)	교량 및 터널
		일반도로 (15%)	교량 및 터널
	소계			건			건		천원

붙임 : 실적증명서(발주기관 및 경력관리수탁기관 - 실적증명서 미첨부시 불인정)

※ 줄 및 칸 수가 추가 필요시 추가해서 기입

[서식 7-2]

다. 분야별 참여기술자

□ 교량 및 터널분야                                     ★ 해당페이지 반드시 기입할것.

성명	구분	참여분야		용역명	사업개요			참여 기간 (일)	용역비 (천원)	발주기관 (해당부서/ 전화번호)	증빙서류 페이지
					종별	구조 형태	건수 (건)
	정밀 안전 진단 수행 실적	도시철도 (100%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (80%)	교량 및 터널
		일반도로 (60%)	교량 및 터널
	정밀 점검 수행 실적	도시철도 (25%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (20%)	교량 및 터널
		일반도로 (15%)	교량 및 터널
	소계			건			건		천원

붙임 : 실적증명서(발주기관 및 경력관리수탁기관 - 실적증명서 미첨부시 불인정)

※ 줄 및 칸 수가 추가 필요시 추가해서 기입

[서식 8]

업체 유사용역사업 수행실적

□ 교량 및 터널분야                                       ★ 해당페이지 반드시 기입할것.

성명	구분	참여분야		용역명	사업개요			참여 기간 (일)	용역비 (천원)	발주기관 (해당부서/ 전화번호)	증빙서류 페이지
					종별	구조 형태	건수 (건)
	정밀 안전 진단 수행 실적	도시철도 (100%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (80%)	교량 및 터널
		일반도로 (60%)	교량 및 터널
	정밀 점검 수행 실적	도시철도 (25%)	교량 및 터널
		고속철도 일반철도 (20%)	교량 및 터널
		일반도로 (15%)	교량 및 터널
	소계			건			건		천원

붙임 : 실적증명서(발주기관 및 경력관리수탁기관 - 실적증명서 미첨부시 불인정)

※ 공동도급으로 수행한 실적의 경우 소속회사의 참여지분율에 해당하는 실적만 인정

※ 유사용역참여실적은 입찰공고일 현재 준공된 실적만 기재

※ 줄 및 칸 수가 추가 필요시 추가해서 기입

[서식 9]

업체 점검․진단 실시결과 평가결과 등

★ 해당페이지 반드시 기입할 것.

업체명 (출자 비율)	처분 통보일	용 역 명	계약기간	계약금액 (백만원)	발주처	진단실시결과 평가결과		비 고 (증빙서류 page)
						보완	부실

붙임 : 한국시설안전공단 처분확인서

※ 진단 실시결과 평가결과는 「시설물의 안전관리에 관한 특별법」 제11조의3에 따른 정밀안전진단 실시결과에 대한 평가결과 ‘시정’ 또는 ‘부실’처분을 말함.

※ 정밀안전진단 실시결과 평가에서 최근 1년간 ‘보완’ 또는 ‘부실’ 처분받은 용역건수

※ 처분 통보일이 공고일로부터 1년이내인 경우 해당

※ 진단 실시결과에 따른 처분 건수는 용역발주 단위로 계산.

※ 해당사항 없는 업체는 한국시설안전공단 처분확인서를 반드시 첨부하여 “해당사항 없음” 으로 표시

[서식 10]

업체 입찰참가자격제한 및 기술자 자격․업무정지 등

★ 해당페이지 반드시 기입할것.

가. 업체 입찰참가자격제한 또는 업무정지

업체명 (출자비율)	정지 또는 제재기간	기간(월)	조치기관명	사유 요약	점수	페이지
	～
	～
계

나. 기술자 자격․업무정지

참여기술자 (성명)	정지 또는 제재기간	기간(월)	조치기관명	사유 요약	점수	페이지
	～
	～
계

붙임 : 각 관련협회의 확인서 1부.

※ 최근 1년간(공고일 기준) 관련법령에 의거 입찰참가제한 및 업무정지를 받은 기간을 기재

※ 해당사항이 없는 경우는 “해당사항 없음” 명시

[서식 11]

재정상태 건실도

□ 신용평가등급                                ★ 해당페이지 반드시 기입할 것.

업체명	출자비율	신용평가등급			평가점수	적용점수	페이지
		회사채	기업어음	기업신용
계

붙임 : 신용평가등급확인서 등 관련 증빙서류 1부.

[서식 12]

기술개발 및 투자실적

가. 기술개발 실적

□ 건설신기술                                  ★ 해당페이지 반드시 기입할 것.

업체명 (출자비율)	구 분	명 칭	최초 출원인	실적 건수	실적 금액	건당 점수	가중치	점수	페이지
	건설신기술
		소계
	건설신기술
		소계
	건설신기술
		소계

□ 특허                                       ★ 해당페이지 반드시 기입할 것.

업체명 (출자비율)	구 분	명 칭	최초 출원인	건당 점수	가중치	점수	페이지
	특 허
		소계
	특 허
		소계
	계

붙임 : 1. 건설신기술 : 신기술지정서 사본

2. 특허 : 특허증 사본, 등록원부 사본, 최초 출원인 확인서

3. 건설신기술 및 특허 사용실적 증명서

※ 건설신기술 및 특허는 사용실적이 있는 경우에 인정

※ 동일건으로 신기술, 특허을 받은 경우는 1건으로 인정

※ 실적이 없는 경우는 “실적없음” 명시

[서식 12-1]

나. 투자실적(최근 3년간)                       ★ 해당페이지 반드시 기입할 것.

업체명 (출자 비율)	구 분		‘11	‘12	‘13	적 용	페이지
	건설기술개발 투자액(A)	연구개발비
		교육훈련비
		기 타
		소계				('11+'12+'13)÷3=A1
	건설부문 총매출액 합계(B)					('11+'12+'13)÷3=B1
	비율(%) = (A/B)×100					(A1/B1)×100
	평가점수
	건설기술개발 투자액(A)	연구개발비
		교육훈련비
		기 타
		소계				('11+'12+'13)÷3=A1
	건설부문 총매출액 합계(B)					('11+'12+'13)÷3=B1
	비율(%) = (A/B)×100					(A1/B1)×100
	평가점수

붙임  1. 최근 3년간('11, '12, '13) 재무제표 또는 위 사항에 대한 증빙서류(공인회계사 또는 세무사 증명)

2. 기술 및 인력개발비 지출에 관한 명세서(공인회계사 또는 세무사 증명)

[서식 13]

업무중첩도

가. 사업책임기술자                                ★ 해당페이지 반드시 기입할 것.

성명	용역명	계약금액 (천원)	용역기간	잔여 개월수	발주처 (해당부서/연락처)	페이지
			~
계	건	천원		개월

나. 분야별 책임기술자

분야	성명	용역명	계약금액 (천원)	용역기간	잔여 개월수	발주처 (해당부서/연락처)	페이지
조사 및 진단				~
소계			천원		천원
분석 및 평가				~
소계			천원		개월

※ 사업책임기술자 및 분야별 책임기술자가 현재 수행중인 정밀점검 및 정밀안전진단용역(공고일 기준 잔여과업기간 1개월 이상)에 대하여 전부 기재한다.

※ 사업책임기술자 및 분야별 책임기술자로 구분하여 작성한다.

※ 고의 누락 및 허위 기재사실이 확인될 경우 “0점”으로 평가한다.

※ 해당사항이 없는 경우는 “해당사항 없음”으로 명시

[서식 14]

覺         書

용역명 : 서울도시철도 7호선 남단구간 토목시설물 정밀안전진단용역

본 업체는 서울시도시철도공사에서 발주하는 “서울도시철도 7호선 남단구간 토목시설물 정밀안전진단용역”에 사업수행능력 평가서를 작성, 제출함에 있어 본 평가서의 모든 내용이 사실에 입각하여 정확한 증빙 및 확인을 통하여 작성되었음을 서약하오며, 다음 사항은 물론 본 진단의 수행능력평가에 대한 결과 등에 대하여 일체 이의제기를 아니할 것을 본 각서로 서약합니다.

1. 제출양식 내용기재나 확인 증빙서류의 판단 등에 차이가 있을시 발주자의 의견에 따른다.

2. 작성내용 중 허위 또는 중대한 오류로 인하여 발주자가 평가대상에서 제외 또는 관계법령에 따른 제재 등의 조치 감수

2014.    .    .

주    소 :

상    호 :

대 표 자 :                   (인)

전화번호 :

서울특별시도시철도공사 사장 귀하