정밀안전진단, 안전점검 실적 미제출(미실시) 소명서

1. 시설물명 :

2. 소 재 지 :

3. 관리주체 :                        /담당자 성명          (인)

4. 소명대상 : 2013년 정밀안전진단(   ) / 정밀점검(   ) / 정기점검(   )

※ 소명대상에 O로 체크 (복수체크 가능)

5. 소명내용

항 목	내 용
ㅇ 안전진단․점검 미 제출 여부 * 해당내용에 √로 표기	(미실시) / (실시중) / (실시후 미제출)
(미 실시한 경우) ㅇ 안전진단․점검 미 실시 사유
(실시중인 경우) ㅇ 안전진단․점검 지연 실시 사유
(실시후 미제출한 경우) ㅇ 안전진단․점검 미 제출 또는 지연제출 사유
ㅇ 향후 조치 계획
ㅇ 기타

6. 소명확인

확인기관	확인일	확인자	확인의견
취합기관 :	2014. . .	(인)