서울특별시 공익제보 포상금 지급대상 추천
추천자	추천기관/부서
	업무 담당자	(전화번호)
추천 대상자	성 명			소속/직위
	주 소
	연 락 처	[휴대폰] [이메일]
제보 개요	제보 일시	202 년 월 일		접수번호
	제보 경로	□ 응답소 □ 우편 □ 팩스 □ 방문 □ 현장 구두접수
	제보 제목
	처리 결과	□ 기소 등 □ 행정처분 □ 제도개선 □ 과태료 과징금 부과 □ 금품 자진신고 □ 사회재난 예방조치
	처리 내역
추천 사유
다른 법령에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항		청구여부	□ 모름 □ 없음 □ 있음 (대상기관 : )
		수령여부	□ 모름 □ 없음 □ 있음 (금액 : )
｢서울특별시 공익제보 보호 및 지원에 관한 조례｣ 제11조의2항에 따른 포상금 지급대상자를 위와 같이 추천합니다. 붙임 서류 (①~③ 필수) ① 제보 접수서류 (증거자료 포함) ② 조사/점검/확인사항 등 결과보고서 ③ 처분통지서/ 민원답변서 등 ④ 그밖에 선정에 참고가 될 수 있는 자료 등 2023 년 월 일 추천인 직위 성명 (서명)