서대문 협치 워킹그룹 위원 신청서
	※ 접수번호는 공무원 기재 예정			접수번호
인적사항	지원구분	□ 일반위원 □ 전문가
	지원사업 (번호와 사업명 기재)	1지망) 2지망) ※ 최종 선정은 1개 분야만 가능
	성 명			생년월일
	휴대폰번호
	E-mail
	거주지 주소
주요이력사항	기 관 명	직 위	활동기간(년월일)	활 동 내 용 <지원분야와 관련된 활동내용만 적어주세요>		비고
			※총 년(합산)
			~
			~
			~
위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2020년 월 일 지원자 (서명 또는 날인) 서대문구청장 귀하

자  기  소  개  서

※ 작성요령 분량은 A4용지 1매 이내, 자필이나 워드프로세서를 사용하여 작성

성 명		접수번호
지원구분	□ 일반위원 □ 전문가
지원사업	1지망) 2지망)
1. 00 분야에 신청하신 이유가 무엇인가요? ( 신청하신 워킹 관련)
2. 지원 사업와 관련된 활동경험을 적어주세요			(성취도 및 구체적 활동사항)
예) 서대문 협치분과위원회 활동 경험, 서대문구 주민참여예산위원 또는 동 참여예산위원 경험, 퍼실리테이터 활동 경험
3. 워킹그룹 위원으로서 2021년도 한 해 활동 계획을 간략히 적어주세요.
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2020 년 월 일 성 명 : (서명)

개인정보 제공 및 자격요건 검증을 위한 동의서

『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하오니 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다. 서울특별시 서대문구는 워킹그룹 위원의 자격기준과 관련하여 제출서류(학위, 경력, 자격증 및 기타 제출서류 등)의 진위 여부 검증을 위한 본인의 개인정보를 다음과 같이 활용합니다.
1. 개인정보 수집․이용 목적	▶ 워킹그룹 위원 심사를 위해 필요한 본인 및 심사자료 확인
2. 개인정보 수집항목	▶ 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 경력, 자격사항 등 채용심사에 필요한 제반 사항 ▶ 고유식별정보 : 생년월일
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	▶ 동의일로부터 5년간 보유, 이용, 보관됩니다.
4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용	▶ 개인정보수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▶ 다만, 개인정보 수집 및 이용 동의하지 않을 경우, 채용심사 접수의 제한, 채용심사 대상에서 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다. ▶ 개인정보는 수집·이용 목적(채용심사) 외 다른 목적 으로 사용하지 않습니다.
본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( ) 성명 : 주민등록번호 :
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 2022 년 월 일 성명 (서명 또는 □)