[서식 1] 주민자치회 위원 신청서

○○ 동 주민자치회 위원 신청서
성 명		연락처
생년월일		e-mail
주소			성별		남성 □ 여성 □
신청자 구분	□ 거주자 □ 사업자 □ 종사자 ( □ 학교 □ 기관 □ 단체 등) ※ 신청자격 확인을 위해 신분증, 사업자등록증, 학생증, 재직증명서 등 소속 확인이 가능한 증빙서류 첨부
마을 활동 경험 (3년 이내)	1.주민자치위원회	2.마을계획단		3.참여예산 동지역회의
	□	□		□
	4.마을공동체 지원사업 (서울시, 자치구)	5.자치회관 프로그램 수강		6.기타 ( )		7.경험 없음
	□	□		□		□
주민자치학교 이수여부	□ 이수 (※ 수료증 첨부) □ 미이수
신청사유
※ 본 주민자치회 위원 신청 접수 후 주민자치학교 6시간 이상 이수한 주민에 한하여 공개추첨 대상 자격이 부여됩니다.

작성한 내용은 사실과 다름없으며 ○○동 주민자치회 위원을 신청합니다.

2021년        월         일

신청자 :             (서명 또는 날인)

서대문구청장 귀하

[서식 2] 개인정보처리 동의서

◯ ◯ 동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

○○동 주민자치회 위원 및 분과위원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

○○동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용 목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 ○○동 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 사업지원 등을 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 성별, 집주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 소속기관, 마을활동경력	주민자치회 위원 신청자의 본인 식별, 연령 및 거주지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업 관리	주민자치회 위원 위촉일로 부터 만3년

※ 정보 주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우에는 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	서울시, 서울시 마을공동체종합지원센터, 서대문구, 서대문주민자치사업단
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	서울형 주민자치회 시범사업 통계수집･정책 개선위한 연구 기초자료, 주민자치사업단의 주민자치회 지원 사업 정보제공
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 소속기관, 마을활동경력 등
제공받는 자의 보유･이용 기간	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

3. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 법정대리인의 동의 필수)

정보주체 성명	법정 대리인 성명	정보주체와의 관계	연락처	동의
				□

※ 제공된 개인정보는 정보주체가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용되지 않으며,

정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 관한 내용을 모두 확인하고 개인정보처리에 동의합니다.

2021년     월      일

신청자 :             (서명 또는 날인)