스켈링 센터 초진 설문지

No.                                                            2021/       /       /

성 명		생년월일
거주지	서울 ( ) 경기 ( ) 기타 ( )

다음 설문은 진료에 많은 도움을 주는 자료이오니 가능한 상세히 답해 주시기를 부탁드립니다.

설문내용	가능한 자세히 적어 주세요.
구강 내 불편한 곳과 증상은 무엇입니까?
마지막 스켈링 시기는?
치과에 오시게 된 동기	□가까워서 □ 소문 □ 원내게시판 □홈페이지 □ ( ) 님의 소개

과거에 앓았거나 현재 앓고 있는 질환이 있습니까?
□ 저/고혈압 ( ) □ 당뇨병 ( ) □ 간질환 □ 간염(A, B, C) □ 신장(콩팥)질환 □ 호흡기질환(천식,축농증,감기) □ 류마티즘 □ 심장질환 □ 정신질환 □ 알레르기 □ 음주 (주 회) □ 약물부작용 (있다면 그 약은 ) □ 흡연(하루 갑) □ 임신 (유□ 무□) □ 아스피린 (유□ 무□)
현재 복용 중인 약이 있습니까?	□ 없다 □ 있다면 ( )
과거에 입원이나 수술 받은 적은?	□ 없다 □ 있다면 ( )
과거에 치과 치료 중 불편했던 점?	□ 없다 □ 아팠다 □ 부었다 □ 피가 안 멈췄다. □ 마취가 잘 안됐다 □ 기타 ( )
기타 치료 시 저희 진료팀이 알아야 할 내용이 있으면 기록해 주시면 참고하겠습니다.

설문에 응해 주셔서 감사합니다. (설문 내용은 비밀이 보장됩니다.)

2021년      월      일     서명: