[붙임 3] 승강기 자가발전장치 설치 지원사업 준공 및 지원금 신청서식

자가발전(회생제동)장치 지원금 신청서
1. 고객사항
	고객번호		설치주소
	고객명(상호)		계약종별		계약전력	㎾
	담당자		전화번호		FAX
2. 신청 및 설치내역	○ 신청일 : 20 년 월 일	○ 설치완료일 : 20 년 월 일
	신청내역	설치내역
	제조회사	모델명	용량(㎾)	수량(대)	제조회사	모델명	용량(㎾)	수량(대)
3. 설치 및 입회여부 확인
	확인자(한전)	지사	성명	(인)
설치확인	고객명(상호)		성명	(인)
	시공회사		성명	(인)
	입회여부	유지보수회사		성명	(인)
4. 신청금액 : (원)
	설치수량(대)	지원금(원/대)	합 계(원)
5. 지원금 지급처
	예금주명		은행명		계좌번호
	○ 설치사항의 고의적 변경, 신청자가 최종 소유자가 아닌 경우 등 부당한 방법으로 지원금을 수령할 경우 해당 지원금 전액을 반환하는 것에 동의합니다.	□
	붙임: 1. 설치(구매)계약서 1부 2. 자가발전(회생제동)장치 세부 설치내역서 1부 3. 설치현장 사진(설치 전‧후 기기 전경 및 명판, 승강기 검사성적서) 1부 4. 계좌이체거래 약정서, 통장사본 등 지원금 지급 필요서류 각 1부
20 년 월 일 신청인(고객) : (인) 서울특별시 구청장 한국전력공사 지사장 귀중

자가발전(회생제동)장치 세부 설치내역서

1. 고객명(상호) :

2. 세부 설치내역

순번	자가발전(회생제동)장치						사용부하
	제조회사	모델명	용량(㎾)	제조년월	일련번호	설치장소	종류	용량(㎾)
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순번		삼성동 홍길동 자가발전(회생제동)장치 교체공사

설치전(전경)	설치후(전경)
설치전(기기 명판)	설치후(기기 명판)

개인정보 수집 및 이용 동의서

【 □ 고객,  □ 시공사】

□  고객사항

(필수항목)

고객명(상호)			전화번호
설 치 주 소
담 당 자		전화번호		이메일
		휴대폰번호

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

서울시와 한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집 ․ 이용 목적]

① 고효율기기 설치 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 업무 수행 관련 문제 발생시 연락

② 설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 수행기관(한국에너지공단) 정보제공

[수집 ․ 이용 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 우리 공사의 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할

권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 일부 제한이 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

서울시와 한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 제공에 관한 사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[제공받는 자]  한국에너지공단

[제공받는 자의 목적]  설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 정보제공

[제공 항목] (고  객) 고객명, 설치주소 담당자, 전화번호, FAX

(시공사) 담당자명, 담당자부서/직책, 전화번호 및 연락처(사무실,휴대전화), 이메일

[제공받는 자의 이용 ․ 보유기간]  수집일로부터 최장 10년 또는 사업목적 달성 시 까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시

효율향상사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까                    □ 동의함    □ 동의하지 않음

20   년    월     일

신청인(고객) :                   (인)

서울특별시              구청장

한국전력공사              지사장 귀중

[별표 4]

계좌이체거래 약정서 (개인고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

* 성 명		* 주민등록번호	-
* 주 소	(우편번호 : )
휴대폰번호		e-mail

* 주민등록번호는「소득세법」제127조(원천징수의무), 제164조(지급명세서의 제출)에 의거하여 수집·이용합니다.

* 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 서울시와 한전은 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 서울시와 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 서울시와 한전은 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

서울시 및 한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리 및 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 고유식별정보 수집‧이용 동의 ]

개인정보보호법 제24조, 제24조의2에 따라 아래와 같이 고유식별정보 수집 및 이용에 동의합니다.

수집항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	거래에 관한 입금처리 및 이와 관련한 소득세, 지방소득세, 부가세 등 각종 신고업무	입금완료일로부터 5년

□ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 법정대리인 동의 ]                 위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

법정대리인 성명	관 계	연 락 처	서명 또는 날인

* 약정자가 만 14세 미만인 경우에 해당하며, 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의를 받습니다.

20    년     월     일

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)

서울특별시 구청장	본인 ‧ 날인 확인	담당자

계좌이체거래 약정서 (사업자고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

사업자유형	□ 법인사업자 / □ 개인사업자
* 사업자명		* 사업자번호
* 대표자명		* 법인등록번호 (법인사업자의 경우)			-
* 주 소	(우편번호 : )
담당자명			전화번호
휴대폰번호			e-mail

* 법인사업자는 법인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 서울시와 한전은 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 서울시와 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 서울시와 한전은 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

서울시 및 한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리, 이와 관련한 부가세 등 각종 세무 신고, 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 사업자명, 사업자번호, 대표자명, 법인등록번호(법인사업자의 경우), 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 담당자명, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 담당자 동의 ]                     위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 정보 수집‧이용 관련 동의를 받습니다.   성명 :           (서명 또는 날인)

20    년     월     일

서울특별시 구청장	본인 ‧ 날인 확인	담당자

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)

[별표 4]

계좌이체거래 약정서 (개인고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

* 성 명		* 주민등록번호	-
* 주 소	(우편번호 : )
휴대폰번호		e-mail

* 주민등록번호는「소득세법」제127조(원천징수의무), 제164조(지급명세서의 제출)에 의거하여 수집·이용합니다.

* 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 서울시와 한전은 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 서울시와 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 서울시와 한전은 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

서울시 및 한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리 및 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 성명, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 고유식별정보 수집‧이용 동의 ]

개인정보보호법 제24조, 제24조의2에 따라 아래와 같이 고유식별정보 수집 및 이용에 동의합니다.

수집항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	거래에 관한 입금처리 및 이와 관련한 소득세, 지방소득세, 부가세 등 각종 신고업무	입금완료일로부터 5년

□ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 법정대리인 동의 ]                 위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

법정대리인 성명	관 계	연 락 처	서명 또는 날인

* 약정자가 만 14세 미만인 경우에 해당하며, 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의를 받습니다.

20    년     월     일

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)

	본인 ‧ 날인 확인	한전 담당자

계좌이체거래 약정서 (사업자고객용)

1. 약정자 정보                                                        (* 필수항목)

사업자유형	□ 법인사업자 / □ 개인사업자
* 사업자명		* 사업자번호
* 대표자명		* 법인등록번호 (법인사업자의 경우)			-
* 주 소	(우편번호 : )
담당자명			전화번호
휴대폰번호			e-mail

* 법인사업자는 법인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 기재시 대금지급 알림 문자메시지 및 알림 e-mail을 발송하여 드립니다.

2. 약정계좌 정보

* 은 행 명		* 예금주명
* 계좌번호		* 약정자와의 관계

3. 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 서울시와 한전은 일체 그 책임을 지지 않는다.

○ 본 약정서 사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 서울시와 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 서울시와 한전은 책임지지 아니한다.

개인정보 수집‧이용 동의서

서울시 및 한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집⦁이용 목적	거래에 대한 입금처리, 이와 관련한 부가세 등 각종 세무 신고, 상기 업무 수행 관련 문제 발생 시 연락
수집하려는 개인정보의 항목	(필수) 사업자명, 사업자번호, 대표자명, 법인등록번호(법인사업자의 경우), 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계 (선택) 담당자명, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail
개인정보의 보유 및 이용기간	특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 상법 제64조(상사시효)를 준용하여 거래완료 후 5년간 보관. 다만, 채권‧채무 잔존 시에는 채권‧채무 정산시까지
* 귀하는 상기 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

[ 담당자 동의 ]                     위 내용에 동의합니다.  □ 동의함   □ 동의하지 않음

* 담당자명, 휴대폰번호, e-mail 정보 수집‧이용 관련 동의를 받습니다.   성명 :           (서명 또는 날인)

20    년     월     일

	본인 ‧ 날인 확인	한전 담당자

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)