「별첨2」

장애 아동 부모 스켈링 사업 신청서

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자녀성명

진료 부서

본 사업은 장애 아동의 치료 일정으로 치과 치료가 어려운 부모님을 대상으로 아동의  진료 대기 시간을 활용하여 스켈링을 지원하는 사업입니다. 본원을 이용하는 외래 및 입원 중인 아동의 부모님을 대상으로 2020년 장애 아동 부모 스켈링 진료 신청을 받고 있습니다.

◇ 진료비용 :  본인 부담

◇ 진료기간 : 2020. 3. 2. ~ 상시진료

◇ 보호자 필수 동의 사항 (개인 정보 수집 및 이용 동의)

-  치과 접수 시 개인정보 사용          동의 (    )  , 동의하지 않음 (     )

-  사업 종류 후 결과 보고 시 사진사용  동의 (    )  , 동의하지 않음 (     )

※「개인정보보호법」에 의거 진료 신청서에 개인정보 동의 확인을 하셔야 접수가

가능합니다.

2020년         월           일

신청인  :            (서명)

서울특별시 어린이병원 치과(☏ 02-570-8188)