[붙임1]  서울시50플러스 중부캠퍼스 공유사무실 입주신청서

분        야

□ 스타트업

□ 소셜벤처

□ 사회적기업

□ 협동조합

□ 마을기업

□ 비영리단체

□ 1인창조기업

□ 프리랜서

□ 기타

구        분

□ 준비 단계

□창업(설립)완료

창 업 (예 정) 일

년

월

일

신 청 형 태

□ 개인

□단체

사용예정인원

명

대표자현황

성    명

생 년 월 일

이메일

휴대전화

자 택 주 소

동까지만 기재

유선전화

소속

기업(단체)명

아 이 템

법인등록번호

해당할 경우만 작성

사업자등록번호

해당할 경우만 작성

전화번호

팩스

현소재지

(우)[          ]

주 사업 내용

『서울시50플러스중부캠퍼스 공유사무실』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한

신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합

니다.

2019.    .       .

(대표) 신청인 :           (인)

서울시50플러스재단 귀하

제출서류

입주신청서 1부. (붙임1)

사업(활동)계획서 1부. (붙임2)

서약서 1부. (붙임3)

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 1부. (붙임4)

대표자 주민등록등본 1부.

증빙서류(해당자만) 각 1부.

- 사업자등록증 사본 또는 고유번호증 사본 1부.

- 실적증빙자료 각 1부.

작성시 유의사항

※ 소속 관련사항은 해당할 경우만 작성하시면 됩니다.

※ 사업(활동)계획서의 분량은 4페이지 이내에서 작성해 주십시오.

※ 제출 시 사업(활동)계획서 상의 파란색 글씨는 삭제하여 주십시오.

※ 개방형 공유공간 신청자는 사업(활동)계획서 상의 ‘단체 소개’는 작성하지 않습니다.

[붙임2]

사  업(활  동)  계  획  서

1. 사업(활동) 동기 및 계획
1-1. 사업(활동) 동기
- 사업(활동) 동기
1-2. 사업(활동) 목표
- 핵심위주로 간략히 기술
1-3. 사업(활동) 내용
- 사업 아이템 및 비즈니스 모델, 또는 활동에 대한 설명 - 사업(활동)을 위해 준비하고 있던 사항 및 추진 정도 - 홍보 또는 마케팅 계획 - 외부 네트워크 활용 계획 – 사업(활동) 시 발생하는 사회적 가치 및 소셜 임팩트

1-4. 사업지속 및 자립 가능성
- 수익( 활동 자금) 창출 방법(영업활동 등) 및 (예상)발생 규모 - 사업(활동) 지속가능성 창출을 위한 구체적인 계획 (2개년 계획)
1-5. 사업(활동)의 사회적 가치
– 사업(활동) 시 발생하는 사회적 가치 및 소셜 임팩트

2. 입주 후 계획

2-1. 사무실 활용 계획
- 입주공간을 어떤 용도(사무, 회의, 연구, 사업주소지 등)로 활용할 계획인지 구체적으로 서술
2-2. 활용 시간 및 사용 인원
○ 일일 평균 이용인원 : 명 (개별사무실만 해당) ○ 일일 평균 이용시간 : 시간 ○ 일주일 평균 이용일 : 일 (※공휴일 제외)

3. 단체소개

3-1. 설립목적
3-2. 조직현황
- 조직도, 상근자, 4대 보험 가입자 현황 등 - 팀원(대표자 포함) 사업(활동) 관련 전문성(역량) 등
3-3. 주요연혁
- 국가 및 지방자체단체 지원 사업 내역 포함 ※ 해당 내용이 있는 경우만 기술

[붙임3]

서  약  서

2019년 서울시50플러스 중부캠퍼스 공유사무실 입주자 선정과 관련하여 다음과 같이 제반사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성·제출하며, 만일  허위 기재사항이 확인될 경우에는 지원 및 입주 자격에서 제외가 되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사업계획서 평가를 위해 구성된 심사위원단의 평가방법을 사전에 인지하였으며, 그 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2019년    월    일

대표자(신청자)  성명            (인)

서울50플러스재단 대표이사 귀하

[붙임4]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

서울시50플러스재단은「서울시50플러스중부캠퍼스 공유사무실 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「서울시50플러스중부캠퍼스 공유사무실 지원사업」과 관련하여 운영·관리를 목적으로

합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보

삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 다만, 사업 종료일 후에도 서울시50플러스 중부캠퍼스 공유 공간 입주 기업·단체·개인의

이력․성과조사를 위하여 협약 종료일로부터 5년간 보유․이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로

이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원

사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 서울시50플러스 재단(「서울시50플러스중부캠퍼스」운영기관)

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

○ 기타 관련 민간기관 및 기업, 대학교 및 연구소

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ ｢서울시50플러스 중부캠퍼스 공유 공간 지원사업｣ 관련 평가, 정책자료 활용 등

○ ｢서울시50플러스 중부캠퍼스 사업 및 캠퍼스 운영｣ 관련 평가·만족도 조사·정책자료

활용 등

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 1년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 지원 사업에
신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2019년        월        일

성 명 :                      (서명)