서울시		건설기계 저공해조치 신청서

신청 건설기계	건설기계번호	소유자 성명
	차대번호	건설기계명
	연락처 (휴대전화) (팩스번호)
	소유자 주소
저공해조치 신청	신청일자 : 년 월 일
위 건설기계에 대하여「대기환경보전법」 등 관련법 및 규정에 따른 저공해조치를 신청하오니 신청에 따른 조치를 하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
소유자명 서명 (개인정보 수집·이용 동의에 관한 사항) 귀하께서 본 신청서에 기재하신 사항(주소 및 연락처 등)은 저공해조치 안내 등을 위하여 국가 및 지방자치단체와 업무대행기관(자동차환경협회)과 관련 전산망 설치․운영기관(한국환경공단) 등에서 이용할 수 있음을 알려드리며, 본 신청서를 제출한 것으로 동의한 것으로 간주합니다.

○ 접수방법 : 위 서식을 공란 없이 작성 및 사진촬영 후, (☎ *************)로 전송 또는 “서울특별시 중구 덕수궁길 15 서소문청사 2동 2층 차량공해저감과(우04515)”로 우편접수 (택 1)

서울시		건설기계 저공해조치 유예 확인서

신청 건설기계	건설기계번호	소유자 성명
	차대번호	건설기계명
	연락처 (휴대전화) (팩스번호)
	소유자 주소
저공해조치 신청 및 사용제한 유예 기간	신청일자 : 년 월 일 유예기간 : 년 월 일 까지
유예 사유 (해당되는 곳에 √표를 합니다)	[ ] 1차 저공해조치 유예
	[ ] 예산 부족으로 저공해조치 곤란
	[ ] 기술적 요인으로 저공해조치 곤란
위 건설기계는「대기환경보전법」 등 관련법 및 규정에 따른 저공해조치를 신청하였으며, 위 사유에 따라 저공해조치 건설기계 사용 의무화 적용을 유예하였음을 통보합니다.
년 월 일
서울특별시장 직인 발급기관 담당자 및 연락처 : 서울특별시 차량공해저감과 강붕수(☎ 02-2133-3655)

서울시		건설기계 저공해조치 유예 대장

일련 번호	건설기계 번호	소유자 성명	차대번호	건설기계명	저공해조치 신청일	유예기간	유예 사유	비고