사 고 보 고 서

1. 사고일시 : 20   .   .     . (    :    )

2. 사고장소 :

3. 사고경위 (6하 원칙으로 기술→ 언제, 어디서, 무엇을, 누가, 어떻게, 왜)

○

4. 피해 및 사고자 인적사항

소 속	직 급	성 명	생년월일	피해내용 및 정도	조 치
			입원일자

5. 피해사항

피 해 물	손 해 량	손해액(추산)	비 고

6. 사고원인 :

7. 연구실책임자 의견

○

20   .     .     .

부서명 :

연구실책임자 :           (인)

연구실안전관리담당자 :           (인)