건강돌봄서비스 적용 사례(    구)

1. 대상자 정보 및 의뢰사유

인적정보	성 명		성별	□남 □여	나이	만 _____ 세
					생년월일
	주 소				연락처
	독거여부	□ 예 □ 아니오	장애여부/부위	□예(등급: )부위( ) □아니오	의료비 제공자	□ 본인 □ 자녀 □ 기타 _______
	장기요양등급	□1등급 □2등급 □3등급 □4등급 □ 5등급 □ 인지지원등급 □ 등급외 □등급 없음
	소득수준	□ 기초생활수급자(1종, 2종) □ 차상위계층 □ 중위소득 _____% □ 기타 ____________
의뢰경로		□ 방문보건(찾동, 통합) □ 시립(민간)병원 □ 돌봄SOS센터 □ 복지관 □ 기타( )
의뢰사유		- - -

2. 사전검토(누구와, 어떻게, 어느 방향 집중고려 등)

○

-

-

○

-

-

3. 포괄적 건강평가(신체·정신·사회적 측면)

○ 건강상태

신체적 (질환, 복약, 영양, 신체기능 측면)	- - -
정신적 (우울, 자살경향, 알콜 등	- -
생활습관 (음주, 흡연, 식습관 등)	- - -
사회경제적 특성 (돌봄, 식품보장성,건강문해력 재정, 주거환경 등)	- - - -

○ 문제목록 및 대상자 요구도

문제목록	대상자 요구도

○ 우선순위 고려한 문제목록 선정

우선순위	문제목록

3. 케어플랜 수립

○ 해결해야 할 과제(우선순위, 대상자 요구도 반영)

우선순위	문제목록	해결해야 할 과제
		‘문제목록 및 내용’을 토대로 해결해야 할 과제 도출 이를 토대로 목표 설정

○ 목표수립

해결해야 할 과제	목표				서비스 제공 및 자원 연계 계획
	장기목표	기간	단기목표	기간	내용	서비스 제공자

4. 케어서비스 및 연계

○ 케어서비스

해결할 과제	내용	일자	케어서비스 내용	참여인력	향후계획

○ 케어연계 및 결과

구분	연계일자	기관(부서)	내용	결과	향후계획

5. 전반적 의견(지역자원 활용, 전산적용 등 포함)

○

-

○

-

6. 개선 및 건의사항

○

-

○

-