【서식 1】

화재안전성능보강 지원 시범사업 신청서
건축물PK1)
신청구분(용도)	피난약자시설	□ 의료시설 □ 노유자시설 □ 지역아동센터 □ 청소년수련원
	다중이용업소	□ 목욕탕 □ 고시원 □ 학원 □ 산후조리원
신청인	소유자(관리자)명				생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
	주소 (전화번호: )
건축물 현 황	건축물명				사용승인일자
	주소
	건축물용도	(건축물대장 상 용도)			층수	지하 층, 지상 층
	지원대상용도가 위치하는 층	(해당 층 모두 기재)			연면적(㎡)	(건축물대장 상 연면적)
	용적률(%)	(건축물대장 상 용적률)			해당용도 연면적(㎡)	(부분 신청 시)
	총 연면적 중 해당용도 연면적 비율(%)					%
	피난약자 상주 및 이용 여부	상주 및 이용		비상주 이용			해당없음
		○, X		○, X			○, X
	상주 인원	명
	1층 필로티 구조 건축물 □	2층 바닥면적(A)		필로티부분 면적(B)			필로티 면적 비율(B/A)
		㎡		㎡			%
		건축물 외벽 총 면 수(C)		가연성외장재 사용 외벽 면 수(D)			가연성외장재 사용 외벽 면 수 비율(D/C)
		면		면			%
		지상 층수(E)		가연성외장재 사용 층 수(F)			가연성외장재 사용 층 수 비율(F/E)
		층		층			%
	필로티 없는 건축물 □	건축물 외벽 총 면 수(C)		가연성외장재 사용 외벽 면 수(D)			가연성외장재 사용 외벽 면 수 비율(D/C)
		면		면			%
		지상 층수(E)		가연성외장재 사용 층 수(F)			가연성외장재 사용 층 수 비율(F/E)
		층		층			%
총공사비	총 (천원)
위와 같이 화재안전성능보강 지원 시범사업 신청서를 제출합니다. 상기인은 화재안전성능보강 사업과 관련한 실태조사 등 각종 검사에 적극 협조하고, 사업결과 등과 관련하여 이의를 제기하지 않음을 확인합니다. 2019년 월 일 소유자 또는 관리자 (서명/인) 지방자치단체의 장 귀하
< 첨부서류 > 1. 사업자등록증 또는 신분증 2. 개인정보 활용 동의서			3. 등기부등본 4. 건축물대장

1) 건축물PK : 건축데이터 민간개방 시스템(http://open.eais.go.kr/)에서 검색을 통해 기입

【서식 2】(신청서 자치구 제출 후, 구청 담당자와 협의하여 작성)

화재안전성능보강 계획서
1. 대상 건축물 개요
신청인	소유자(관리자)명			생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
	주소 (전화번호: )
건축물 현황	건축물명			신청구분(용도)		(신청서 상 신청구분)
	층수	지상 층		지원대상 용도가 위치하는 층		( 해당 층 모두 기재)
	연면적(㎡)	(건축물대장 상 연면적)		해당용도 연면적(㎡)		(부분 신청 시)
	구조	□ 필로티 □ 일반		사용승인일자
	보강범위	(보강이 이루어지는 층 모두 기재)
	주소
사업비 (단위: 천원)	계	국비	지방비				자부담
			시‧도		시‧군‧구

2. 화재안전성능 보강공사 내용요약
구 분		공사내역			금액(천원)
		물량	단위	단가(천원)
계
1층 필로티 주차장 구조 건축물	1층 천정 불연재 보강		m2
	돌출판(캔틸레버) 설치		m
	필로티 상부 불연띠 설치		m
	…
	…
	…
일반 건축물	(간이)스프링클러		m2
	방화문		개
	옥외피난계단		층
	하향식 피난구		개
	…
기타	…
	…
	…

3. 상세내용
1) 보강공법 선정사유
(작성예시) ◦ 본 건축물은 1층 필로티 주차장 구조를 가진 건축물로서, 필수공법인 1층 필로티 주차장 천정을 불연재로 교체하고 1층 상부에 차양식 캔틸레버(0.8m) 수평구조를 적용할 예정임 ◦ 위의 보강공법 적용을 통해 외부(1층 필로티 부분)에서 화재발생 시 화재의 수직확산을 방지하여 해당 시설 이용자의 화재안전을 확보하고자 함
< 건축물 전경 사진 >
2) 적용된 보강공법 상세내용 ※ 해당 건축물에 적용할 예정인 보강공법에 대해 선정사유 및 기대효과 등을 기술하고, 보강공법이 적용될 부분의 현황 사진을 첨부
① 필로티 주차장 천정 보강(예시)
(작성예시) ◦ 1층 필로티 주차장은 불특정 다수의 출입이 가능하고 자동차 등 화재위험요인이 있는 곳임 ◦ 또한 화재발생 시 상부 천장과 외벽을 통한 화재확산으로 인해 대형 화재피해가 우려되므로 1층 필로티 주차장 천정을 불연재로 교체하여 화재확산을 방지하고자 함
< 필로티 주차장 천정 현황사진 >
② 1층 상부 차양식 캔틸레버(0.8m) 수평구조(예시)
(작성예시) ◦ 1층 필로티 주차장에서의 화재 발생 시 외벽을 통한 화재확산을 방지하기 위해 1층 상부에 차양식 캔틸레버(0.8m)를 설치
<차양식 캔틸레버 설치 부분 현황 사진>

※ 상세시공도면 및 계약서 등은 최종 사업대상 선정 이후 시‧군‧구로 제출

2019년  0월   0일   검토자  건축시공기술사/건축사   OOO   (서명)

【서식 3】

개인정보 수집·이용·제공 동의서

[개인정보처리자: * 화재안전 성능보강  사업자명 기입] 은(는) 화재안전성능보강 지원 시범사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 동의>

1. 개인정보의 수집․이용 목적

- 국고보조사업 신청 및 관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 소유건물, 관리건축물대장PK

- 선택정보 :

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 회원의 정보는 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 파기하는 것을 원칙으로 합니다. 수집하는 개인정보의 이용기간은 계약서 작성일로부터 사업완료 시 까지며, 보유기간은 사업 완료 후 3년간 보관합니다.

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. (동의 거부 시 사업대상 선정 및 보조금 교부 등 사업지원이 제한될 수 있습니다.)

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

동의함

□

동의하지 않음

□

<개인정보 제3자 제공 동의>

1. 제공받는 자 : 화재안전 성능보강 시행자

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 화재안전성능보강사업 시행

3. 제공하는 개인정보 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 소유건물, 관리건축물대장PK

4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 지원사업 완료 후 3년간

5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 이자지원사업 등의 서비스에 제한됩니다.

□ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까 ?

동의함

□

동의하지 않음

□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2019년       월      일       신청인               (서명)