1인가구 방문조사표

성 명				생년월일		성별	□ 남 □ 여
주 소						전화번호 (H.P)
조사여부		□ 조사진행 □ 조사거부(대상자를 만났으나, 조사를 거부한 경우 체크) □ 조사불가(□ 주소지미거주 □ 사망 □ 장기부재 □ 시설입소 □ 확인불가 □ 기타)
주거 상태	주거 유형		□ 아파트 □ 일반주택(□ 지하 □ 옥탑) □ 오피스텔 □ 원룸 □ 임대아파트 □ 고시원 □ 기타
	주거 환경		저장강박증으로 집안에 쓰레기 및 못쓰는 물건이 가득하다. □ 예 □ 아니오
관계 정도	사회활동		□ 직장 □ 학교 □ 종교시설 □ 문화센터 □ 동호회 등 취미활동 □ 기타 □ 사회활동 없음
	가족,지인 등 왕래 또는 연락빈도		□ 1~2회/주 □ 1~2회/월 □ 1~2회/분기 □ 1~2회/년 □ 없음
경제 상태	경제활동		지난 1개월 이내에 소득활동을 한 적이 있다. □ 예 □ 아니오
			안정적으로 소득활동을 할 수 있는 직장을 다니고 있다. □ 예 □ 아니오
	위기상황		지난 6개월간, 경제적 어려움 때문에 공과금․관리비, 월세 등을 체납한 적이 있다. □ 없다 □ 있다
			지난 1년간, 금융 채무로 어려움을 겪고 있거나, 겪은 적이 있다. □ 없다 □ 있다
건강 상태			□ 양 호 □ 보 통 □ 허 약 □ 우울(감) □ 기타(질환 : ）
복지 욕구			필요한 복지욕구에 체크 하세요. □ 공공복지(국민기초, 긴급생계 등) □ 민간후원(후원금․품) □ 안부확인(안부확인전화서비스, 우리동네돌봄단 등) □ 일자리연계 □ 주거복지 □ 보건․의료 □금융상담 □ 기타( )
상기 본인은 개인정보 수집․이용에 동의합니다. 성 명 (서명) ※ 강남구는 개인정보보호법 재15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보 주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보를 목적 이외 용도로 사용하지 않습니다.
공무원 상담요청			□ 유선상담 □ 방문상담 □ 원하지 않음
년 월 일 발굴자(통장) : (서명) 연락처 :