서식 제1호

서울형 긴급복지 지원 신청서
신청인	성 명				주민등록번호				세대주와의 관계		전화번호
	주 소	(실거주지 주소 : )									휴대전화
											전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명			주민등록번호				동거 여부	건강상태 (장애/질병)				보호구분
신청사유
신청내용	생계지원			주거지원				의료비지원				기타지원
지급계좌	예금주		금융기관명			계좌번호							비고
위와 같이 서울형 긴급복지 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 강남구청장 귀하

서식 제2호

사 례 회 의 보 고 서

1. 신청인 정보

성 명	생년월일	성별	주 소	가구원수	연락처	보호구분

2. 지원 신청 내용

생계지원	주거지원	의료비지원	기타지원
○

3. 사례회의 세부 내용

4. 지원 결정 사항

지원항목	지원방법	지원금액	지원횟수	구 분
생계비	ex)현금	150,000원	2	일반지원
주거비	현물	400,000원	1	특별지원
의료비	현물	1,000,000원	1	선지원

신청인의 요청에 대하여 사례회의를 통해 조사·심의한 결과, 위와 같이 지원하기로 결정합니다.

년      월      일

1. 직급             성명               (인)
2. 직급             성명               (인)
3. 직급             성명               (인)

◯◯동주민센터

서식 제3호

서울형 긴급복지 지원								【	□ 결정(적 합)				】	확인서
									□ 결정(부적합)
신청인		성 명						생년월일						전화번호
		주 소												휴대전화
														전자우편
		신청내용			□ 생계지원 □ 주거지원 □ 의료비지원 □ 기타지원
□ 적 합
	신청인과의 관계		지원대상자			생년월일					지원결정내용					지원결정일
	본인
	□ 부적합
	부적합사유			□ 소득기준 초과 □ 재산기준 초과 □ 긴급(위기) 사유 미해당 □ 기타( )
	안 내			1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 위와 같은 사유로 서울형 긴급복지 지원이 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 긴급(위기)사유 발생시 서울형 긴급복지 지원이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 선정기준에 적합할 경우, 서울형 긴급복지 지원을 받을 수 있음을 알려드립니다.
서울형 긴급복지 지원 신청에 대하여 위와 같이 결정되었음을 알려 드립니다. 년 월 일 담당자 : 직급 성명 (서명 또는 인) 확인자 : 직급 성명 (서명 또는 인) 강남구청장(또는 ◯◯동장) (직인생략)

서식 제4호

※ 기준 초과자의 경우 작성

특별지원 확인서

1. 신청인 정보

성 명	생년월일	성별	주 소	가구원수	연락처	보호구분

2. 지원 신청 내용

생계지원	주거지원	의료비지원	기타지원
○

3. 특별지원 사유

소득기준 초과	재산기준 초과	위기사유 미해당

4.  특별지원 세부 내용

위와 같이 서울형 긴급복지 특별지원을 하고자 합니다.

년      월      일

작성자 : 직급          성명             (서명 또는 인)

◯◯동주민센터

[붙 임]

【보건복지 통합서비스 제공 신청 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서】

신청인	성명		주민등록 번 호		세 대 주 와의관계		전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편

찾아가는 복지, 긴급지원, 건강돌봄, 자활지원 등 서울시 보건복지 통합서비스 제공 신청을 위하여 아래 사항을 자세히 읽은 후 동의 여부를 결정하시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용 내역

수 집 항 목	수집목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보(성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호, 휴대전화, 전자우편), 수급권자 가족관계 확인에 관한 사항 o 고유식별정보(외국인등록번호 등) o 건강정보·우울여부·자원연계상황·가구 등 생활실태·검사결과·각종 욕구 등에 관한 사항 o 기타 수급자격 확인, 서비스지원 등에 관한 사항(필요시) - 소득·재산·근로능력 및 취업상태, 사회보장급여 수급이력, 그 밖에 수급권자 선정을 위하여 필요한 사항 - 보건복지부 복지관련 정보시스템 등 국가‧공공 정보통신망을 통한 수급자격 확인 등 서비스 지원에 필요한 사항	서울특별시(자치구 포함) 및 사회복지사업법(제2조)에 따른 사회복지사업 수행기관의 사회보장급여‧사회복지서비스 제공, 수급대상자 확인·조사, 서비스 의뢰(주거복지 상담, 건강돌봄 서비스 제공 및 의뢰 등), 지역보건법 시행령에 따른 지역보건의료업무 사무처리 등 서울시 보건복지 통합서비스 제공, 기타 부대사업(만족도 조사, 사업평가, 학술연구, 통계 등)	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 민감정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
보건복지부, 서울시(자치구 포함) 및 사회복지사업법(제2조)에 따른 사회복지사업 수행기관, 한국건강증진개발원, 질병관리본부, 국립재활원, 건강보험공단(지사), 서울주택도시공사 등 서비스 연계 기관	이름, 주민등록번호, 주소, 필요 욕구 (사회보장기본법 제3조에 따른 사회보장 관련 욕구정보)	․보건복지 통합서비스 대상자 발굴 및 서비스 제공 ․주거복지 통합 상담 서비스 제공	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 기타 고지 사항

주민등록번호 및 민감정보는 다음의 법령에 따라 수집‧이용할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
보건복지 통합서비스 제공	주민등록번호, 건강 등 민감정보로서 법령에서 허용하는 정보	｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행령｣ 제27조, ｢사회복지사업법 시행령｣ 제25조의2, 지역보건법 시행령 제24조제2항, 모자보건법 시행령 제19조 등

상기 본인은 ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회복지사업법｣, 「지역보건법」 등 관련 규정에 따라 실시하는 방문을 통한 건강돌봄 및 각종 복지상담과 지원 등을 위한 서울시 보건복지 통합서비스 제공을 신청합니다.

년    월    일

본인         성명                (서명 또는 인)

(만14세 미만인 또는 가족동의 필요 시) 법정대리인   성명                (서명 또는 인)

서울특별시(강남구청)장 귀하

서식 제6호

임 대 인 확 인 서
임차인	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소
본인이 소유하고 있는 주거용 건물을 위 임차인에게 임대해 주었으며 임대인이 월세 등 임차료를 3개월 이상 연체하였음을 확인합니다. 2019년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (인) (상호명) 주민등록번호 : (사업자등록번호) 전 화 번 호 : 강남구청장 귀하

서식 제7호

서울형 긴급복지 주거비 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화번호)
주거지원	업 소 명		◯ ◯ 고시원	대표자					사업자등록번호 (주민등록번호)
	업 소 주 소		(전화: )
	거 주 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명					계좌번호						예금주
서울형 긴급복지 주거지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 2019년 월 일 서울형 긴급지원대상자 성 명 (서명) 비용청구자 기관(상호)명 ◯ ◯ 고시원 대표자 (서명) 서울특별시 강남구청장 귀하
구비서류		1. 공통사항 : 영수증(세금계산서), 계좌사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. 주거제공내역서

서식 제8호

서울형 긴급복지 의료비 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						주민등록번호
	주 소		(전화번호)
의료지원	의료기관명			대표자					사업자등록번호
	의 료 기 관 주 소		(전화: )
	진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명					계좌 번호						예금주
서울형 긴급복지 의료지원에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 2019년 월 일 서울형 긴급지원대상자 성 명 (서명) 비용청구자 기관(상호)명 대표자 (서명) 서울특별시 강남구청장 귀하
구비서류		1. 의료비산출내역서 1부 2. 영수증(세금계산서) 1부 3. 계좌사본 및 사업자등록증사본 각 1부