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자살 예방 관련 지원 내용(보건복지부 제출용)
제출기관	기관명								담당자(직위)
	전화번호(팩스번호)								전자우편주소
대상기간	년 월 일							~			년 월 일
의뢰대상 정보 *실인원 입력	구분		자살시도자				자살시도자의 가족						자살 유족			기타
			남		여		남			여			남	여		남	여
	19세 이하
	20~29세
	30~39세
	40~49세
	50~59세
	60대 이상
의뢰경로	구 분		자살시도자				자살시도자의 가족						자살 유족			기타
			실인원		연인원		실인원			연인원			실인원	연인원		실인원	연인원
	경찰
	소방
	지자체
	의료기관
	기타( )
지원대상 및 내용	구 분		자살시도자				자살시도자의 가족						자살 유족			기타
			실인원		연인원		실인원			연인원			실인원	연인원		실인원	연인원
	등록관리
	지속상담
	치료연계
	기관 연계	112, 119
		서비스연계
	응급출동
	정보제공
	기타
「자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률」제12조의2제5항에 따라 위와 같이 자살시도자 등에 대한 지원 내용을 보고합니다.
												년 월 일
보건복지부 장관												귀하
「자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률」제12조의2(자살시도자 등의 사후관리)
⑤ 제2항 각 호의 기관의 장은 정보를 제공받은 자살시도자 및 그 가족 또는 자살자의 가족에 대하여 상담 등 지원을 제공하고 지원 내용을 매년 보건복지부 장관에게 보고하여야 한다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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작성방법
1. 자살예방 관련 지원 내용 작성 기준 - 의뢰 및 지원 내용은 당해연도 실적에 한함하여 작성함 - 연인원은 의뢰받거나 지원한 총량을 작성하고, 실인원은 의뢰받거나 지원한 실제 대상자 수를 작성함 2. 지원내용 의미 - 등록관리 : 자살고위험군 등록관리와 동일 - 지속상담 : 동의를 거부하여 등록관리 대상자로 포함되지 않으나(미등록), 전화 상담이나 내소 상담 등의 약속을 잡아 지속적인 상담을 유지할 계획이 있는 사례 - 치료연계 : 외래 진료 및 입원서비스 등이 필요하여 정신의료기관으로 연계한 경우 - 기관연계(112,119/서비스 연계) • 상담을 통해 대상자에게 필요한 서비스를 파악하여, 해당서비스를 제공받을 수 있도록 의뢰서를 통하여 기관에 연계하는 것을 말하며 정신의료기관에서 제공하는 치료서비스를 제외한 서비스를 모두 포괄 • 일반상담 중 위급한 상황이 발생하여 112(경찰), 119 기관 연계 시에는 해당하는 연인원을 해당 칸에 기록, 그 외 기관연계는 [서비스 연계] 칸에 기록하도록 함 - 응급출동 : 상담을 통해 응급개입 서비스를 제공, 조치 성공여부와 상관없이 개입한 연간 건수 - 정보제공 : 등록관리, 지속상담, 치료 및 서비스 연계 및 기타 조치 없이 서비스 및 정신질환, 치료와 관련하여 전반적인 정보제공을 실시하는 경우를 의미함. 일회상담으로 서비스가 종결되는 경우 - 기타 : 등록관리, 지속상담, 치료 및 서비스 연계, 정보제공 외에 수행된 조치가 있었을 경우