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청소년 마음건강 설문지

각 문항들을 읽고 자기 자신에게 해당된다고 생각하는 문항번호에 □표 해 주십시오.

설 문 문 항
1.	평상 시 스트레스를 얼마나 느끼고 있습니까?
	① 매우 많이 느낀다
	② 종종 느낀다
	③ 전혀 느끼지 않는다
2.	최근 1개월 이내, 일상생활을 중단할 정도로 슬프거나 절망감을 느낀 적이 있었습니까?
	① 예
	② 아니오
3.	최근 1개월 이내, 자해를 해본 적이 있었습니까?
	① 예 ( 방법 : 구체적으로 작성해주세요 )
	② 아니오
4.	최근 1개월 이내, 심각하게 자살을 생각한 적이 있었습니까?
	① 예 ( 방법 : 구체적으로 작성해주세요 )
	② 아니오
5.	자살을 시도한 적이 있었습니까?
	① 예 ( 방법 : 구체적으로 작성해주세요 )
	② 아니오

이 공연을 관람한 것에 대해 얼마나 만족감을 느끼나요?	전혀 만족하지 않음	별로 만족하지 않음	대체로 만족함	매우 만족함

이름:	연락처:	성별： ☐ 남 / ☐ 여
학교:	학년
▶ 본 선별검사의 결과 및 개인정보는 강북구보건소 생명존중팀 및 정신건강복지센터에 제공되며, 위험군에 해당하는 경우 그 결과에 대해 안내·상담 받는 것에 동의하십니까? ▢ 동 의 ▢ 동의하지 않음 성명: 서명