■ 서울특별시 상가임차인 보호를 위한 조례 시행규칙[별지 제12호서식]
상가건물 누수 책임소재 확인 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
사건번호 20 년 제 호			접수일자 20 년 월 일
신청인		성명(대표자)				생년월일(법인등록번호)
		주소 (전화번호: )
선정대표자, 대리인		성명(대표자)				생년월일(법인등록번호)
		주소 (전화번호: )
임차물 소재지
신청 내용
		※ 기재란이 부족한 경우에는 별지 사용
상가건물 누수책임 확인 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
서울특별시 상가건물임대차분쟁조정위원회							귀중
첨부서류	1. 임대차계약서 1부 2. 그 밖에 누수 확인에 참고가 될 수 있는 객관적인 자료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]