철도보호지구 특별안전점검표

□ 점검일시 : 0000.00.00.

□ 구    간 : 0호선 00역 ~ 00역(“구조형태 표기” : 박스, 터널, 고가, 교량, 사면 등)

□ 공 사 명 : 00000000 공사(“해당 지번 표기”)

□ 공사규모 : 지하0층/지상00층(이격거리 수평 00m, 수직 00m)

□ 관리등급 : 0등급(“관리번호 표기”)

□ 점 검 자 : 000사업소 0 0 0 (인)

점검내용		점검결과	비고
현재 작업현황
점 검 항 목	○ 도시철도 안전을 위한 협의사항 이행여부
	- 토류시설 및 가시설 설치상태
	- 지반 보강공 시공상태
	- 계측결과 이상변위 발생여부
	- 기타 협의사항 이행여부
	○ 도시철도 지상 및 주변 지반상태
	○ 대형장비(타워크레인, 보링기 등)의 도시철도 구조물 저촉 및 열차 안전운행 저해여부
	○ 도시철도 관련 안전교육 실시여부
	○ 도시철도 통과구간 라인마킹 등 보호조치 여부
	○ 차수벽 등 외수 유입방지시설 설치상태 (도시철도 구조물 철거수반공사에 한함)
	○ 화재예방 불안전요인 제거상태 (도시철도 구조물 내부작업공사에 한함)
	○ 기타사항
	○ 비상연락체계 구축상태
○ 특이사항(현지시정 및 보완조치사항)