[서식 1]

- 2019년 강북구 서울형혁신교육지구 -

학부모 네트워크(동아리) 지원 신청서

			접수번호
학 교 명
신청자	동아리명		동아리 회원수	명
	성 명 (대표자)		연 락 처
	주 소
	E-mail
구 분		내 용
1. 사업비		원
2. 동아리 소개		○ 사업목적: ○ 주요 사업 내용:
본인은 ◯◯◯ 동아리를 대표하여 , 강북구 ‘학부모 네트워크 지원’ 사업 신청서를 제출합니다. 2019년 월 일 신청자(동아리 대표): (서명 또는 날인) ◯◯◯학교 학부모 담당교사: (서명 또는 날인) 강 북 구 청 장 귀 하 <구비서류> 1. 지원신청서 1부. 2. 사업 계획서 1부. 3. 회원 명부 1부. 4. 개인정보 동의서 1부. 5. 청렴이행서약서 1부.

[서식 2]

- 2019년 강북구 서울형혁신교육지구 -

학부모 네트워크(동아리) 지원 사업 계획서

□ 사업개요

학 교 명
동아리명		동아리 회원수 (명부 첨부)	명
사업목적
사업기간	2019. . . ~ 2019. . .

□ 주요사업내용

세부사업명	세 부 내 용	비고

□ 강사 현황 (해당사항만 작성)

연번	성 명	연락처	경력 및 자격증	소속
1
2

※ 첨부서류 : 강사이력서

□ 연간 계획서 (상황에 맞게 수정 가능)

구 분	활동 내용	장 소	비고
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월

□  기대효과

❍

❍

❍

□ 지원금 신청내역

○ 총 사업비 :             원

보조금 :              원

자부담 :              원

□ 예산집행계획

(단위 : 원)

구 분	지출항목	소요예산(원)		산 출 내 역
		계	보조금
계		500,000	500,000
소계		380,000	380,000
독서토론	물품구입비	60,000	60,000	포스트잇 ( 1,000원 x 20개 = 20,000원) 전지 및 문구 ( 2,000원x10개x2회 = 40,000원 )
	인쇄비	100,000	100,000	학부모교육 자료 : 200원 x 300장 = 60,000원 독서 자료 : 200원 x 50장 =10,000원 논술 자료 : 100원 x 300장 = 30,000원
	현수막	30,000	30,000	현수막 제작비 : 30,000원
작가와의 만남	깅사비	110,000	110,000	3급강사x2시간(110,000원)x1회=110,000원 (3급강사 1시간 70,000원. 1시간 추가 40,000원)
책낭독회	물품구입비	80,000	80,000	북아트 재료비 3,000원x10명x2회= 60,000원 필기구 2,000원x10명x1회=20,000원
소계		70,000	70,000
업무진행비 (보조금의 15% 이내)	식 비	40,000	40,000	학부모 간담회 8,000원×5명X1회=40,000원
	다과비	30,000	30,000	독서동아리 사전모임 3,000원x10명x1회 =30,000원
소계		50,000	50,000
네트워크 운영비 (10%)	네트워크 운영비	50,000	50,000	학부모 분과 회의관련 네트워크 활동비

※ 보조금 예산 편성 및 집행 기준 참조

※ 다과비(식비)는 보조금의 15% 이내

※ 학부모 네트워크 비용 10% 책정 필수 (총 사업비의 10%)

※ 자산취득성 물품 구매 불가

[서식 3]

- 2019년 강북구 서울형혁신교육지구 -

학부모 네트워크(동아리) 지원 회원 명부

※ 본 자료는 강북구 서울형혁신교육지구「학부모 네트워크 지원」사업 회원으로 참여하고 있음을     확인하기 위한 자료로 활용됩니다.

- 수집정보 : 소속, 성명, 성별, 연락처, 거주지

- 수집목적: 학부모 네트워크 지원 사업 학부모 참여 및 구성현황 파악

- 보유 및 이용기간 : 3년 (2019년~2021년)

- 개인정보이용에 동의하신 분만 작성해 주시기 바랍니다.

◉ 동아리명:

연번	소 속	성 명	성별	연락처	거주지	서 명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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[서식 4]

2019년 강북구 서울형혁신교육지구 [학부모 네트워크 지원]을 위한 개인정보 (수집·이용 및 제3자 제공) 동의서

강북구 교육지원과는 [학부모 네트워크 지원] 사업을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하고자 합니다.

귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처, 거주지	강북구 서울형 혁신교육지구 [학부모 네트워크 지원] 사업 진행을 위한 등록·관리 (보조금시스템 등록 및 사업추진에 필요한 정보)	2019년 4월~ 2021년 3월 (동의일로부터 3년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	제공목적	제공항목	보유기간
학교 및 기관 학부모분과	[학부모 네트워크 지원] 사업 관리	성명, 생년월일, 소속, 이메일, 연락처, 거주지	2019년 4월~ 2021년 3월 (동의일로부터 3년)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2019년       월       일

학부모 대표                     (인 또는 서명)

강북구청 귀하

[서식 5]

2019년 강북구 서울형혁신교육지구 [학부모 네트워크 지원]

청렴 이행 서약서

위 지방보조사업과 관련하여 강북구로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 강북구에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 사람들은 이유 여하를 막론하고 강북구의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2019년     월      일

〇〇〇학교   학부모 동아리 대표자    성명                (인또는서명)

실무자    성명                (인또는서명)