투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시어린이병원
수신	종로구청장(사회복지과장)
(경유)
제목	무연고(행려) 환자 어린이병원 입원 수속 통보(신*자)

1. 귀 청의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 귀 청의 무연고(행려) 환자가 서울특별시 어린이병원에 입원하여 아래와 같이 통보하오니     무연고(행려)환자 의료행위 위임장을 작성하여 보내주시기 바랍니다.

○ 이전 입원 기관 : ********************************************

○ 입원환자 인적사항

성명	성별	생년월일	주민(행려)번호	입원일자	진료과/병동	주치의	비 고
***	*	**********	**************	**********	****** ******	***

붙 임 : 1. 소견서(***)   1 부.

2. 무연고(행려)환자 의료행위 위임장  1 부.  끝.

	서울특별시어린이병원장
주무관	차현용		원무팀장	이철우		원무과장	01/24 임재선
협조자
시행	원무과-1144	(		)	접수		(		)
우	06801	서울특별시 서초구 헌릉로 260(내곡동6-7) 서울특별시어린이병원 원무과	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02-570-8039	/전송	02-570-8041	/	drcha01@seoul.go.kr	/	부분공개(6)