의   뢰   서

대상자 성명		주민등록번호		-
주 소		대상자연락처
의료보장	□ 보호1종 □ 보호2종 □ 보험	신체질병		□ 무 □ 유 (병명: )
정신과질병	□ 무 □ 유 (병명: )	치료병원
보 호 자	□ 무 □ 유 (관계: )	보호자연락처
상담동의 여부	□ 동의(동의자: ) □ 비동의	의뢰자 동행여부		□ 동의 □ 비동의
의뢰자에게 상담결과정보제공에 대한 동의 여부		□ 동의(동의자: ) □ 비동의
의뢰 사유 (해당하는 번호 모두에 ∨표)	□ 정신건강상태 평가 의뢰 (정신과 치료 필요성 여부에 대한 평가) □ 입원 및 약물치료를 위한 정신과 병원 연계 □ 정신분열병, 양극성정동장애(조울증), 분열정동장애 진단을 받은 주민으로 지속적인 증상, 투약 관리가 필요 □ 정신사회재활프로그램 연계(정신분열병, 조울증, 분열정동장애) □ 응급개입 의뢰 (입원병원 안내, 병원후송 서비스 연계) □ 기타
의뢰 대상자 현재 상태 (해당하는 번호 모두에 ∨표)	□ 우울증 진단받음, 또는 의심 □ 정신질환(정신분열,조울증 등) 의심 or 진단받음		□ 자살에 대한 호소, 위험성 □ 과도한 알콜섭취
	□ 심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다. □ 심한 우울증상이 나타나고 있다. □ 자살에 대해 이야기 하거나, 자살의 위험성이 보여진다. □ 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. □ 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. □ 자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. □ 대인관계를 못 맺어 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다. □ 과도한 음주로 생활, 가족관계 등에 문제가 있다. □ 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. □ 기타 _______________________________________________________________
대상자에 대한 주요정보
의뢰일	201 년 월 일
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