공  적  조  서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지(국적)
(5) 주 소					서울시 서초구 청두꽃8길 36-8, 1층1호(방배동)
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격	강남구의회 의장	(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속	학교(동)장	(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 공 란 □

주 요 경 력
(19) 년월일	(20) 이 력	(21) 년월일	(22) 이 력
과거포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
(23) 년월일	(24) 내 용	(25) 년월일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항