2019 강북혁신교육지구 마을교사 지원 신청서

신청번호	※ 접수 시 담당자가 작성
성 명			생년월일		. . . (남 / 여)
주 소	※ 새주소로 작성		휴 대 폰		- -
E-mail			직 업
사업 참여	기존( ) 신규( ) ※ 학교 또는 지역아동센터에서 혁신교육지구 마을교사로서 수업을 진행 한 경험이 있을 경우‘기존’란에 O 표시
단체명	※ 강북구 내 단체에서 활동하고 있는 경우 소속 단체명 기입
주요 경력사항 (최근 5년간)	직 장 명	근무기간		업무내용
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자격 사항	자격증 명	취득일자		발급기관
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지원 사유
※ 본인은 강북 마을교사 모집 관련 공고 내용을 숙지하였고, 위 기재 사항은 사실과 틀림없으며 허위사실이 있을 경우 강북 마을교사의 합격이 취소됨을 확인합니다. 2018년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 서울특별시 강북구청장 귀하

- 개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 -

○ 수집처: 강북구청 교육지원과(☎ 02-901-2434)

○ 수집하는 개인정보

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업, 주요경력, 자격증 등

○ 수집ㆍ이용 목적: 강북 마을교사 등록ㆍ관리

○ 보유 및 이용기간: 3년

○ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 강북 마을교사 운영 사업에 참여하실 수는 없습니다.

○ 개인정보 수집 및 이용에   동의함 □                동의하지 않음 □

※ 강북 마을교사 등록자에 한하여 이용되며, 비 등록자는 폐기할 것입니다.

- 개인정보의 제3자 제공 동의서 -

○ 개인정보를 제공받는 자: 강북구 관내 학교 및 지역아동센터

○ 제공되는 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업, 주요경력, 소지 자격증 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간: 3년

○ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 강북 마을교사 관련 학교      등의 문의를 받을 수 없습니다.

○ 개인정보의 목적 내 제3자 제공에 동의함 □            동의하지 않음 □

※ 강북 마을교사 등록자에 한하여 관내 학교 및 기관에 제공될 것입니다.

2018년   월    일

성 명:          (서명 또는 인)