[붙임 1]

성동구 학교급식을 위한 친환경 쌀 공동구매 공급 참가 신청서

생산단체명		설립연도
대 표 자		전화번호
사업자등록번호		법인등록번호
주소(작업장)
친환경 작업장 (인증서 면적)	일반양곡과 분리 또는 친환경 양곡만 취급인지 선택 기재 ( ㎡)	벼 보관시설	저온창고(톤백) 또는 사일로
		도정시설	별도시설, 별도설비, 친환경만
		포장시설	별도시설, 별도설비, 친환경만
		완제품보관창고	친환경제품 별도 여부
친환경 쌀 품종		인증서(지정서) (인증번호)	식재료우수관리업체 지정서 ( )
품위(종전의 등급)	특, 상, 중
납품제안가(20Kg)	백미 원
생산물책임보험 가입액	1사고당 원 1인당 원	친환경 쌀 취급자 인증서	번호, 인증기관
생산농법		친환경 취급경력	중단없는 최초 친환경 취급자 인증서 보유기간
친환경 쌀 생산 및 학교공급실적	친환경 쌀 생산자 수	( ) 작목반 / ( ) 명
	친환경 쌀 재배면적	㎡(인증서 기재)
	연간 쌀 생산량	( )톤 (최근 1년)
	최근 1년 서울시 학교 친환경 쌀 공급실적	( )개교, ( )톤, ( )천원 ※ 3개월 이상 공급한 학교만 실적 대상임
차량보유현황	자차( 대) 지입차( 대) 임차( 대)	배송방법	직접배송/위탁배송(업체명)
		도정 및 유통	주 1회 도정( 요일), (당일/ 일 후) 배송
체험활동지원	친환경 생산단지 체험프로그램 운영		실적( 개교) 및 가능 여부
	학교 벼 체험포(텃논) 설치․관리 지원		“
	지방자치단체 지원 유무		“
기 타	잔류농약 검사시기	수확전, 수매전, 수매시, 출하시 등 실시 시기 모두 기재
	직원 건강검진	공고일 현재 직원 수 및 건강검진 주기
	학교공급에 하자발생 시 조치 계획
	특색있는 홍보사항

상기 생산자단체는 성동구 친환경 쌀 공동구매 공급에 참가하고자 공고사항을 모두 숙지, 승낙하고 붙임서류를 첨부하여 신청합니다.

2018.    .    .

생산자단체명 :

대표자 :                          (인)

대리신청자 : (직위)       (성명)       (인)

서울특별시 성동구청장 귀하

[붙임 2]

서  약  서

본인은 2019년 성동구 학교급식 친환경 쌀 공동구매 생산자단체 모집에 참가하면서 모든 서류와 증빙자료를 신의와 성실의 원칙에 따라 제출하였으며, 만일 제출한 서류와 증빙자료의 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 공동구매 생산자단체 평가에서 제외하거나, 선정 취소 및 협약 해지하여도 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 공동구매 협약 단체로 선정되었을 시에는 성실하게 협약 사항을 이행할 것을 서약합니다.

2018.    .    .

생산자단체명:

생산자단체 주소:

대 표 자: (성명)            (인)

성동구청장   귀하

[붙임 3]

위   임   장

본인은 성동구 학교급식 친환경 쌀 공동구매 생산자단체 모집에 참가하면서 참가 신청서류 제출을 아래와 같이 위임하오니 처리하여 주시고, 이로 인한 제반사항에 대하여는 본인이 책임질 것을 확인합니다.

1. 위임사항 : 성동구 학교급식 친환경 쌀 공동구매 생산자단체 모집 참가 신청서류 대리 제출

2. 위임사유 :

3. 위임받은 자

성   명 :           (인)(자필서명, 날인)

주민등록번호 :

주   소 :

2018.   .   .

위임자(대표자) 성명:       (서명)(법인인감도장)

주민등록번호:

주   소:

※ 유의사항

- 위임받은 자는 서류 접수 시 신분증을 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

(위임자는 반드시 자필 서명 후 날인)

성동구청장   귀하

[붙임 4-1]

친환경 미곡종합처리장(RPC) 현황

<사진첨부>

친환경 RCP 전경	원재료(벼) 저온보관창고
○총면적: ㎡(친환경 벼 관리시설)	○보관방법: 톤백/사일로 등 기재 ○면적: ㎡(친환경 벼 보관)
도정시설(설비)	포장시설(설비)
○일일 처리규모 : ○면적: ㎡(친환경 쌀 도정)	○일일 처리규모 : ○면적: ㎡(친환경 쌀 포장)
친환경 완제품(포장) 보관 창고	품질관리실(자체검사)
○면적: ㎡(친환경 쌀 제품 보관)	○검사종류 및 주기: ○면적: ㎡ ○위치:

[붙임 4-2]

친환경 쌀 도정, 포장 설비(장비) 현황

<사진첨부>

석발기	색채 선별기
○대수:	○대수:
싸래기 선별기	이물질 선별기
○대수:	○대수:
연미기(세척설비)	포장 설비
○종류: 건식/습식 기재 ○사용용수: 상수도/지하수	○별도 시설/ 별도라인(설비) 여부 ○자동/ 반자동 여부

[붙임 5-1]

공급 가능 곡류 품목 및 단가(1)

(2019.3.1~2020.2.29)

※ 친환경 쌀(백미, 현미 종류)은 자체 생산품이어야 함

※ 친환경, 일반 모두 취급 품목은 구분란 및 가격란에 2줄로 모두 표시(친:  원, 일:  원)

- 자체 생산 아닌 품목이라도 납품 가능 시에는 취급 품목으로 모두 기재 가능

- 자체생산품목은 구분란에 표시(예시: 친환경(자체), 일반(자체)

※ 미 공급 품목은 단위 및 가격란에 “-”로 표시

연번	구분 (친환경/일반)	분류(중분류)	품목(소분류)	단위(Kg)	가격
1	친환경(자체)	벼	백미(품위표시)	20
2	친환경(자체)	“	현미	20
3	친환경(자체)	“	칠분도미	20
4	친환경(자체)	“	오분도미	20
5	친환경( )	“	찹쌀(백미)	20
6	친환경( )	“	찹쌀(현미)	20
7	친환경( )	“	발아현미	20
8	친환경( )	“	흑미	20
9		맥류	보리	1	친: 일:
10		“	밀	1
11		“	호밀	1
12		“	귀리	1
13		잡곡류	옥수수	1
14		“	조	1
15		“	수수	1
16		“	기장	1
17		“	율무	1
18		“	메밀	1
계			취급 품목 ( ) 종		친환경( )품목 일반( )품목

[붙임 5-2]

공급가능 곡류 품목 및 단가(2)

(2019.3.1~2020.2.29)

※ 친환경, 일반 모두 취급 품목은 구분란 및 가격란에 2줄로 모두 표시(친:  원, 일:  원)

- 자체 생산 아닌 품목이라도 납품 가능 시에는 취급 품목으로 모두 기재 가능

- 자체생산품목은 구분란에 표시(예시: 친환경/자체, 일반/자체)

※ 미 취급 품목은 가격란에 “-”로 표시

※ 추가 생산, 공급 품목은 28번 칸부터 기재함

연번	구분 (친환경/일반)	분류(중분류)	품목(소분류)	단위(Kg)	가격
19		두류	백태	1
20		“	서리태	1
21		“	흑태	1
22		“	쥐눈이콩	1
23		“	콩나물콩	1
24		“	팥	1
25		“	녹두	1
26		“	완두	1
27		“	동부	1
28	* 추가시 사용	“
29
30
31
32
33
34
35
계			취급품목 ( )종		친환경( )품목 일반( )품목

[붙임 6]

식품취급자 및 종사자 건강검진 현황

(2017.10.1~공고일)

연번	성 명	생년월일	검진일(1)	검진일(2)	구분
1					정규직/비정규직/배송(자,지입,임)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 기간 중 검진일 모두 기재

※ 배송자는 자차는 물론 지입차, 임차도 모두 기재(구분란에 배송(자), 배송(지입), 배송(임)으로 기재)

[붙임 7]

친환경 쌀 공급 실적(서울시 학교급식)

(기간 : 2017.10.1. ~ 2018.9.30.)

연번	학교명	공급기간 (해당 월 기재)	납품실적		증빙 종류
			공급량(Kg)	납품금액(천원)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( )개교			Kg	천원

※ 학교별 구분 작성(학교별 3개월 이상 공급 실적만 인정)

※ 20개교 이상 시 서식 복사, 추가 작성함(60개교 이하만 작성, 증빙서류 별첨)

상기와 같이 학교급식용 친환경쌀을 공급하였음을 확인합니다.

2018.    .    .

생산자단체 :

대  표  자 :            (인)

[붙임 8]

차량 등록 현황

연번	구분	차량번호	차종	보험가입기간	검사유효기간	소유주
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
계	자차: 대 지입: 대 임차: 대

※ 구분: 자차, 지입차, 임차(자차는 소유주가 생산자단체이어야 함)