[별지 제5호서식]

공   적   조   서

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① 성명				(한자)
② 생년월일				③군번(군인의 경우)
④ 본적(국적)
⑤ 주소
⑥ 직업			⑦ 소속
⑧ 직위			⑨등급(직급,․계급)			⑩ 근무기간(수공기간)
						년 월
⑪ 공적요지(50자내외)			⑫ 공적분야 코드
⑬ 추천훈격					⑭ 추천순위
조 사 자
⑮ 소속					직위
직급					성명	□
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성명 □

주요학력 및 경력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거포상기록(훈장·포상·표창별로 기록)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시요