투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시어린이병원
수신	수신자참조
(경유)
제목	환자안전 주의경보 정보지 공유 (Ketamine 투여용량 오류사고 발생)

1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다.

2. 보건복지부에서는 환자안전사고 보고학습 시스템을 운영하며 필요시 환자안전정보지를      제공하고 있습니다. 이에 아래와 같이 의약품제조사, 관련협회 및 의료기관등의 협조로      Ketamine(전신마취제)의 총함량/부피/제형의 정확한 확인이 가능하도록 용기와 포장       용량 표기가 변경되었음을 알려 드립니다. 기생산 〮납품된 케타민의 경우 용기와 포장       용량 표기가 변경되지 않은 제품이 있을 수 있으니, 케타민 처방 및 조제 〮투약 시       총함량 및 단위용량 표기를 한번 더 확인(Double check)하여 주시기 바랍니다.

가. 용량 변경 표기

변경 전	변경 후
케타민염산염주사(바이알) 50mg/ml(단위용량)	500mg/10ml(총용량) 표기 추가

나. 환자안전사고 발생 사례

• (사례1) 뇌 MRI 전 10세 소아환자에게 케타민 20mg을 처방했으나, 50mg/ml를 50mg/Vial로               착각해 200mg 투여

-> 검사 중 산소포화도 저하(60%) 및 구토 발생하여 치료 후 회복됨

• (사례2) CT 검사 전 1세 소아환자에게 케타민 10mg을 처방했으나, 50mg/ml를 50mg/Vial로                착각해 400mg 투여

-> 투약 5분 후 자발호흡 소실되어 응급처치 후 중환자실로 전실 치료 후, 회복됨

붙임: KOPS 정보지(케타민(Ketamine) 용량표기 변경안내)1부.  끝.

	서울특별시어린이병원장
수신자	진 료 부 장,약 제 과 장
전문관	이복남		사무관	김은수		어린이병원장	09/27 김재복
협조자	★주무관	송정희		간호1과장	김남희		간호부장	강영자
시행	간호1과-132	(		)	접수		(		)
우	06801	서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동6-7) 서울시 어린이병원	/
전화	02-570-8154	/전송	02-570-8395	/	leee3463@seoul.go.kr	/	부분공개(7)